Délka návštěvy jako indikátor kvality práce praktického lékaře


Naše doba si žádá zvyšování efektivity a to nejlépe za co nejmenší cenu ošetření. Léčba  postavená na důkazech však prokazatelně zvyšuje časové nároky na lékaře. Ve všeobecném lékařství se navíc zřejmě nejvíce projevuje prodlužování střední délky života a značná polymorbidita pacientů. Tlak na efektivitu by tedy mohl vést ke snaze ve stejné době vyšetřit větší množství pacientů a v důsledku toho zkracovat délku návštěvy. Již dřívější práce potvrdily očekávané a to, že spokojenost pacientů se zvyšuje s délkou návštěvy. Naopak nespokojený pacient má horší adherenci k léčbě.

V minulém roce vyšel v Archives of Internal Medicine článek amerických autorů s názvem Primary Care Visit Duration and Quality, který se zabýval hlavně otázkami: Jak se mění délka návštěvy v oblasti primární péče v USA? Existuje spojitost mezi délkou návštěvy a kvalitou této péče?

Průměrná délka pracovní doby u amerických lékařů v primární péči ( jsou mezi ně řazeni i všeobecní internisté! ) se pohybuje podle dat The National Center for Health Statistic mezi 7,4 až 10,6 hodin/denně. Mezi lety 1997 a 2005 se délka návštěv statisticky významně prodloužila o 16% z 18 na 20,8 minut. U pacientů, kde je hlavní diagnozou diabetes o 4,2 min, u hypertenze o 3,7 min a u arthropathií o 5,9 min. Návštěva u všeobecného internisty je pouze o 1,7 minuty delší.

K posouzení kvality péče byly použity 2 skupiny indikátorů kvality. Ve skupině tzv. medikamentózních indikátorů se hodnotilo: užívání ACEI/sartanů v léčbě srdečního selhání,  způsob léčby fibrilace síní, betablokátor a diuretika v léčbě hypertenze, užití betablokátorů v léčbě ICHS, užívání statinů, přítomnost nevhodné  medikace. Ve skupině indikátorů stran doporučení pacientovi a obecně screeningových se hodnotila doporučení ohledně diety, pohybového režimu a četnost měření TK. Z těchto 9 kritérií bylo pouze u 2 dosaženo úspěšnosti vyšší naž 70% a toto se nezměnilo ve sledovaném období let 1997 a 2005.

I přes  zvyšující se nároky se příjem lékařů v primární péči v USA ve srovnání let 1995 a 2003 ( na rozdíl od situace v ČR) snížil o 10,2%. Délka návštěv se naopak podle výše uvedených výsledků prodloužila, což potvrzuje první větu našeho článku. I zde lze spatřovat důvod obecně menší podpory lékařů Obamově reformě zdravotnictví, i když  v plánovaných změnách se opakovaně mluví o posílení role lékařů primární péče.

Prodlužování návštěv je dáno i „složitostí" starších pacientů, více se nyní dbá na zapojení pacientů do procesu léčení.  Zajímavostí je statisticky významně kratší doba návštěv u černochů a Hispánců, což je v souladu s naším starším článkem ( Rasové a etnické rozdíly v čerpání zdravotní péče ).

Lze shrnout, že při porovnání jednotlivých indikátorů kvality není k nastavení optimální medikace nebo její změny zapotřebí více času, statisticky ale významně prodloužila návštěvy podrobná doporučení ohledně diety a fyzické aktivity. Tato doporoučení jsou však podávána stále nedostatečně, ohledně diety bylo instruováno pouze 29% pacientů, ohledně fyzické aktivity pouze 20%.  Nepotvrdilo se však všeobecné očekávání,  že se délka návštěvy u lékaře primární péče zkracuje.

V našem písemnictví se otázce hodnocení kvality věnuje článek Doc.MUDr.Seiferta Hodnocení kvality ve všeobecném praktickém lékařství, který vyšel v Lékařských listech v listopadu 2009. V článku je zdůrazněn hlavně význam organizační úrovně praxe, klinické ukazatele na úrovni individuálních praxí jsou v něm označeny za pouze částečně schopné odrazit kvalitu poskytnutnuté péče.

Autor: MUDr. Martin Opočenský PhD