Nová pravidla úhrady zdravotní péče od zdravotních pojišťoven pro specialisty


Nová vyhláška
č.464/2008 Sb. (částka 150), o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009
přináší kromě navýšení úhrad praktickým lékařům (viz. dále) poměrně zásadní změnu. Dochází k faktickému zavedení do praxe sazebníku výkonů vydaného tehdejším ministrem zdravotnictví Rathem, který byl v platném znění od 1.1.2006, ale jehož faktická realizace nebyla minulými vyhláškami o úhradách (poslední č. 383 /2007 Sb.) uplatňována.

V minulém období byl podstatný počet unikátních pojištěnců za srovnatelné období (např. I. pololetí 2007), který byl násoben průměrnou úhradou za výkony na jednoho pojištěnce a dále násobený indexem nárůstu úhrady. Průměrná úhrada za výkony na jednoho pojištěnce byla výrazně závislá na tzv. reálné hodnotě bodu, která se vypočítala jako podíl skutečně uhrazených ku vykázaným bodům dle nového sazebníku. Tedy např. zaplaceno bylo 800 tis. Kč při vykázání 1 mil. bodů - reálná hodnota bodu byla u daného zdravotnického zařízení 0.80. Výše uvedená úhrada za výkony se poté získala jako násobek reálné hodnoty bodu a průměrného počtu bodů na jednoho pojištěnce za srovnatelné období. Lze konstatovat, že úhrady byly tím nižší, čím byla nižší reálná hodnota bodu.

Úhrada podle nové vyhlášky vychází z vykázaných (a zdravotní pojišťovnou uznaných ) bodů v referenčním období, tj. nyní bude aktuální I.pololetí 2008, násobených poměrem unikátních pojištěnců v hodnoceném období, tj. I.pololetí 2009 vůči I.pololetí 2008 (tj. počtem unikátních rodných čísel).
Již se tedy nepracuje s reálnou hodnou bodu, ale s hodnotou bodu, která byla stanovena v nové vyhlášce na 1.00. Limitem je však počet bodů za výkony v I.pololetí 2008 uznaných v I.pololetí zdravotní pojišťovnou, protože nad tento limit je úhrada podle sazebníku výkonů hodnotou bodu 0.30.


Shrnutí:
Podstatné je ošetřit minimálně stejný počet pacientů jako v minulém roce a úhrada se potom zvýší podle toho, o kolik mělo zdravotnické zařízení reálnou cenu bodu pod 1.00 Kč.

Regulace:
• V oblasti preskripce za léčiva dochází k zpřísnění - v případě překročení více než 105% průměru na jednoho unikátního pojištěnce (v r.2008 bylo 110%), má pojišťovna možnost snížení úhrady o částku max. 40% zvýšených nákladů za předepsaná léčiva
• V oblasti tzv. indukované péče zůstává limit 110% jako loni

Regulační opatření se nepoužijí, pokud u příslušné pojišťovny úhrada nepřevýší 106% úhrad za ZUM a ZULP roku 2008 na tento druh zdravotní péče. Za léčiva se nebude regulovat, pokud celková úhrada nepřekročí zdravotně pojistný plán dané pojišťovny na rok 2009. Nadále zůstává limit 50 a méně unikátních pojištěnců/pojišťovnu, kdy se regulace neuplatňují. Zůstává zachována max. hranice regulační srážky a to 15 % objemu úhrad od příslušné pojišťovny.

Praktičtí lékaři:
Došlo k realizaci dohody ze završeného dohodovacího řízení:
základní kapitační platba:
a) 30 hodin týdně (5x týdně ordinace, 1x do 18.hodin) - 50 Kč
b) 25 hodin týdně (5x týdně ordinace, 1x do 18.hodin)- 49 Kč
c) ostatní PLDD- 49 Kč
d) ostatní PL- 47 Kč
• pro zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby, zdravotní výkony za neregistrované pacienty
se stanoví výše bodu 1.05 (loni byla 1.00).

Regulace: Trvá regulace za překročení preskripce a indukované péče nad 20 % celostátní průměrné úhrady na jednoho přepočteného pojištěnce a to do výše 25% z překročení.


Ústavní péče:
Úhrada zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, paušální složku úhrady za hospitalizační péči a úhradu formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady.
Posiluje se složka úhrad vztažených k diagnóze (hospitalizace jsou zařazeny podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze - Tx srdce a plic index 49, gastroenteritis 0.29!!!) a používá se individuální základní sazba (velmi podobné individuální resp. hodnotě bodu - viz. Specialisté). Systém lze nadále označit za paušální platbu pro letošní rok upravenou koeficientem nárůstu paušální úhrady 1.05 (loni 1.048). Nutno naplnit hospitalizace dle skupin alespoň z 90 resp. 98% srovnatelného období minulého roku.

Podle vyhlášky má zdravotní pojišťovna poskytnout smluvním ústavním zařítením v souhrnu úhradu za poskytnutou zdravotní péči 107% úhrady takovéto péče v roce 2008.
Paušální platba za jeden den hospitalizace v odborných ústavech, LDN atd.: 107% paušální sazby za ošetřovací den náležející zdravotnímu zařízení v roce 2008 (loni nárůst o 2% oproti roku 2007).
Zvyšuje se paušální sazba za jeden den hospitalizace v psychiatrických ústavech: 113% úhrady roku 2008 (loni nárůst 3% oproti roku 2007).


Autor: MUDr.Martin Opočenský