Pokud se u nás bude realizovat plán na omezení počtu akutních lůžek bude nezbytnou součástí tohoto procesu i zvýšení efektivity práce v našich nemocnicích. Situace se bude podobat tomu, co dnes řeší v USA. Tam je však snaha o účelné využití nemocničních kapacit dána obavou z přetížení systému daným prudkým nárůstem počtu zdravotně pojištěných Američanů v případě, že se uskuteční Obamova reforma zdravotní péče. A to v situaci prodlužující se délky života spojené s dalšími nároky na výdaje na zdravotní péči. V USA jsou navíc velké obavy z důsledků epidemie obezity, která tuto zemi postihla.
Jak řešit zastropení finančních prostředků, zvýšeného počtu pacientů a omezení lůžkových kapacit?
Velmi lákavou cestou se jeví zkrácení délky hospitalizace, což se podařilo např. v rámci systému Medicaid v letech 1993 až 2006 z 8,8 na 6,6 dnů. U nás podle Zdravotnické ročenky ÚZIS činila průměrná délka hospitalizace v roce 2009 7,4 dne. Se zkracováním pobytu v nemocnici se však úměrně zvyšuje riziko rehospitalizací a tak i proto se toto hledisko stalo velmi sledovaným.
Před neuváženým redukováním počtu lůžek je potřeba varovat, protože pokud by se ukázalo, že by lůžka v budoucnu chyběla, přineslo by to naopak podstatné vícenáklady. V USA odhadují, že vytvoření nového lůžka přijde v průměru na 1 milión dolarů na přímých nákladech a dalších 250 tis. ročně na provozních nákladech.
Další možností je změna struktury zaměstnanců s tím, že podstatnou úsporu by přineslo pouze navýšení kompetencí „levnějších“ zdravotnických pracovníků, tj. sester. Ač se o tyto kompetence sestry hlásí, je otázka, jak tuto skutečnost budou přijímat sami pacienti. Protože jak už jsme dříve uvedli v našem článku Převezmou sestry roli praktických lékařů?, až 80% pacientů v USA očekává, že bude na urgentním příjmu vyšetřeno lékařem a více než polovina z nich by kvůli tomu byla ochotna čekat i další 2 hodiny. Není možné očekávat, že pacienti nebudou schopni posoudit kvalitu jim poskytované péče ,resp. že by souhlasili s jejím poklesem, která by nutně následovala poté, co by se snížily nároky na vzdělání a praxi poskytovatelů léčebné péče.
Nejnadějnější se proto jeví zvýšení „obložnosti“ každého lůžka. V USA se odhaduje podle údajů American Hospital Association průměrné využití lůžek na 65-67%, což je podle údajů OECD jedno z nejhorších čísel (nevyšší nad 80% v Kanadě, Norsku, Švýcarsku a Norsku). V ČR to bylo v roce 2009 69%, tj. průměrná obložnost nemocničního lůžka byla 255 dnů v roce. Je jasné, že nemocnost kolísá v průběhu roku v závislosti na epidemiologických a klimatických podmínkách. Ale pokud je možné dosáhnout větší obložnosti jinde, je zřejmé, že na zodpovědné tento závažný úkol čeká.
Jako nejnadějnější se jeví změna organizace přijímání pacientů k plánovaným, tj. elektivním výkonům. Provedená studie totiž ukázala, že příjem na pediatrickou chirurgickou jednotku intenzivní péče v USA byl překvapivě více proměnlivý ve skupině plánovaně přijímaných pacientů oproti těm akutním. Kromě zjevných ekonomických ztrát jsou „odstranitelné“ výkyvy ve vytíženosti nemocničních lůžek spojeny i s rizikem zvýšeného množství medicínských omylů v době přetíženosti kapacit.
Jak této zlepšené organizace dosáhnout?
Některé nemocnice toho dosáhly tím, že přinutily chirurgy „rovnoměrněji“ rozprostřít chirurgické výkony do pracovního týdne i za tu cenu, že to ovlinilo jejich další odborné či pedagogické aktivity, jiné přímo organizačně oddělily operační sály pro elektivní a akutní zákroky a ty se tak přestaly přímo ovlivňovat. Podle zkušeností ze Cincinatti Children´s Hospital Medical Center by realizace podobných opatření v rozsahu pouhých 10% přinesla až 57 miliard dolarů úspor, pokud by se realizovala ve všech 5700 amerických nemocnicích.
V našich podmínkách nastal čas zvážit zásadní změnu organizace jednotlivých nemocnic, kde se poměrně striktně dodržuje fyzické oddělení jednotlivých odborností s rigidní strukturou primariátů. Možná už nastala chvíle na to, aby se tato struktura postupně rozvolnila a významně posílila odpovědnost jednotlivých lékařů-specialistů za své konkretní rozhodnutí bez další supervize, systém používaný v USA.
Stejně jako u nás, i v USA řeší státní orgány svoji možnost ovlivnit efektivitu zdravotnických zařízení financovaných z veřejných prostředků, v našem případě zdravotního pojištění. Může se jednat o finanční mechanismy s využitím regulačních nástrojů, o úpravu podmínek k akreditaci pracovišť čerpajících prostředky veřejného pojištění nebo třeba o cestu technického poradenství k lepší organizaci léčebné péče.
Autor: MUDr.Martin Opočenský, Ph.D.
RSS/Atom: