Nárůst počtu vyšetření pomocí zobrazovacích metod

Podle údajů z Medicare je až 10% Američanů ročně vyšetřeno pomocí CT, což představuje až 75 miliónů vyšetření. Počet vyšetření roste každoročně o 10%. Podle JAMA byl podobný vývoj popsán u onkologických pacientů, kde v letech 1999 až 2006 narůstal počet vyšetření pomocí PET o cca 45%. To je nepochybně jedna z příčin, proč výdaje za zdravotní péči v USA přesahují 16% HDP. Kromě ekonomické zátěže však tato vyšetření představují i zvyšující zdravotní riziko v důsledku zvyšující se radiační zátěže. Radiace při jednom CT vyšetření je podle zobrazované oblasti 100 až 500 násobek klasického RTG snímku.Zároveň neexistují přesvědčivé důkazy pro to, že tento nárůst zobrazovacích metod je spojen se zlepšením kvality poskytované zdravotní péče a konkrétním prospěchem pro pacienta.

Jaké jsou hlavní příčiny tohoto vývoje ?

Většina CT, MR a PET vyšetření je indikována na základě statisticky neověřených diagnostických zvyklostí. Navíc existuje zjevný tlak ze strany pacientů na provádění těchto vyšetření, ti vlivem všudepřítomného marketingu nekriticky spoléhají na výsledky těchto vyšetření. Dalším významným stimulem vzestupu počtu CT vyšetření je jejich ekonomická profitabilita. Jsou to právě lékaři, kteří tato vyšetření mají zároveň možnost sami indikovat. Tuto skutečnost potvrdila zpráva pro komisi amerického Senátu zabývající se financováním programu Medicare.

V současné době se v USA začal používat pojem tzv. defensive practice, kterým se myslí způsob indikování diagnostických a někdy bohužel i léčebných postupů, jejichž hlavním cílem je ochrana před možným soudním postihem pro neposkytnutí „adekvátní" zdravotní péče. Častou chybou i ze strany lékařů je přeceňování relativně malých rizik zvláště pokud hrozí závažné důsledky. Ve státě Masachusetts proběhla studie, která vyčíslila počet těchto „defenzivních" zobrazovacích vyšetření na 28% .

Další faktorem podílejícím se na zvyšujícím se počtu nákladných vyšetření je dnešní způsob výuky medicíny. Ta probíhá převážně ve velkých akademických centrech, kde se objevují pacienti značně polymorbidní a zároveň v akutních stadiích onemocnění. Ošetřující lékaři s velkým počtem klinických a pedagogických povinností jsou konfrontováni s velkými nároky na efektivitu používaných postupů. Pro lékaře dohlížející na lékaře pracující pod povinným dohledem je někdy jednodušší a také intelektuálně méně náročné „na dálku" monitorovat výsledky často schematicky vyjmenovaných diagnostických postupů. Mluví se o tzv. shotgun přístupu ( střelba naslepo). Je vždy důležité si uvědomovat, že zejména u zobrazovacích metod platí následující pravidlo. Největší přínos vyšetření je tam, kde je tzv. střední pravděpodobnost výskytu onemocnění. Lékař musí vždy zvažovat tuto pravděpodobnost a schopnost testu onemocnění zachytit, tj. jeho sensitivitu a specificitu.

Při uvažování nad možnostmi nápravy výše popsaného neuspokojivého stavu uvádějí autoři článku The Uncritical Use of High-Tech Medical Imaging v červencovém čísle NEJM zákonem nařízenou změnu výpočtu odměn pro právníky zastupující strany soudních pří, kdy jsou nyní právníci běžně placeni percentuální částkou z celkové vysouzené sumy. Stejně tak se uvažuje o omezení možnosti lékařů indikovat neomezeně tato vyšetření ve vlastních zdravotních zařízeních. Uvažuje se o zavedení zlepšení výuky radiodiagnostiky (pouze 1/5 amerických lékařských fakult má tento obor jako povinný).

Autor: MUDr.Martin Opočenský, Ph.D.