Co všechno by měl obsahovat ideální software pro vedení lékařské dokumentace?

Po nástupu nového ministra zdravotnictví MUDr.L.Hegera několikrát zaznělo, že prioritou následujícího období bude elektronizace zdravotnictví. Tento pojem se stal rovněž v USA jednou z hlavních propagovaných novinek dlouho diskutované Obamovy reformy. A v USA už také došlo k přijetí legislativy (tzv. The Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act - HITECH), která poměrně přesně definuje proces implementace elektronicky vedené zdravotní dokumentace (electronic health record - EHR) a hlavně podmínky podpory financování celého procesu. Deklarovaným cílem této elektronizace zdravotnictví je zlepšení kvality poskytované zdravotní péče. A k tomu americká federální vláda vyčlenila v následujících 10 letech částku 27 miliard dolarů, každá zúčastněná lékařská praxe by měla získat finanční dotaci přes 100 tisíc dolarů (cestou plateb ze státem kontrolovaných programů Medicare a Medicaid). Tato částka by měla dostatečně motivovat k zapojení se do systému a její vyplacení bude vázáno na splnění přesně definovaných podmínek.

Nyní byl po půlroční diskusi (sešlo se 2000 připomínek) publikován výčet těchto podmínek. Výsledkem je seznam 25 kritérií, jejichž splněním by mělo zajistit smysluplné užití („meaningful use") elektronicky vedené zdravotnické dokumentace. Jedná se o tato kritéria:
základní demografická data (pohlaví, rasa, etnikum, datum narození, mateřský jazyk)
základní osobní míry (váha, výška,krevní tlak, BMI, u dětí růstová tabulka)
výčet minulých a aktuálních diagnóz
aktuální seznam medikace
aktuální seznam polékových alergií
návyky pacienta: kouření atd.
vystavení dekurzu zkaždého klinického vyšetření
na vyžádání pacienta poskytnutí kopie zdravotních údajů elektronickou cestou (výsledky diagnostických testů, diagnostické závěry, seznam medikace a známých polékových alergií)
zavedení kontroly lékových interakcí
zadávání pokynů ohledně medikace elektronicky (systém CPOE - computer provider order entry)
vytvoření mechanismu umožňujícího elektronickou cestou výměnu klinických informací mezi poskytovali nebo pacientem schválenými institucemi
zavedení alespoň jednoho pravidla kontrolujícího klinickou praxi a sledování jeho dodržováni
implementace systémů ochraňujících data pacientů
reportování měřítek kvality státním orgánům

Kromě těchto základních a klíčových obsahových položek EHS si budou muset vybrat v letech 2011-2012 z nabídnutého seznamu dalších 5 parametrů a to proto, aby dostali přislíbené finanční prostředky. Hlavně od implementace některé z následujících vlastností se očekává výrazný kvalitativní posun při poskytování zdravotní péče:
implementace systému kontrolujícího způsob aplikace léků
inkorporace laboratorních testů do EHR ve strukturované formě
vytvoření seznamu pacientů podle definovaných vlastností, které mohou dále sloužit pro zlepšení kvality, výzkum, omezení rozdílností
nalezení edukačních zdrojů vhodných pro jednotlivé pacienty
srovnání farmakoterapie mezi jednotlivými poskytovateli
zhotovení lékařských zpráv pro pacienty předávané do jiných zařízení
informování očkovacích registrů o provedení očkování elektronickou cestou
elektronickou cestou předávat důležité informace o sledovaných onemocněních orgánům zdravotnické veřejné správy
zasílání připomínek pacientům o blížícím se preventivním vyšetření nebo kontrole vrámci dispensární péče
zajištění přímého přístupu pacientům kjejich elektronicky vedené zdravotní dokumentaci

Zadávání všech známých údajů o pacientovi v elektronické podobě se stane jednoznačnou podmínkou úspěchu používání těchto systémů, protože jenom takto zadaná data je možno porovnat s dříve zadanými skutečnostmi a třeba upozornit na nelogičnosti, přehlédnutí lékové interakce atd.

Moderní informační systém pro vedení zdravotnické dokumentace se ve své budoucí podobě bude asi blížit spíše systém typu eCRF (electronic case report form), které jsou dobře známy těm, kteří se zúčastňují klinických studií. Jedná se o výrazně interaktivní systém umožňující kontrolu všech údajů zvenku. Právě tato kontrola by měla zřejmě podle propagátorů implantace eHealth přispět ke zvýšení kvality poskytované zdravotní péče, ale pro lékaře se změní mnoho věcí a zvláště pro ty, které zatím vůbec elektronický způsob komunikace nepoužívali. Změní se mnoho i pro pacienty, kteří budou najednou moci více o své léčbě komunikovat, ale pouze za podmínky, že zvládnou elektronicky vedená data o sobě vyhledat a interpretovat.

Ze začátku, tj. v letech 2011-2012, budou muset lékaři v USA předávat povinně informace o 3 kvalitativních ukazatelích: hodnotách krevního tlaku, o návycích - kuřáctví a o váze pacienta.

Po přečtení těchto řádek musí být každému z nás jasné, že dochází a dojde ke kvalitativní změně v dostupnosti informačních dat o jednotlivých pacientech, v budoucnu bude teoreticky možné nalézt výsledky prakticky všech vyšetření daného. Budeme s tímto obrovským množstvím dat umět pracovat? A neodvede nás to od konečného cíle našeho snažení vyléčit pacienta?

Autor: MUDr. Martin Opočenský, Ph.D. s využitím New England Journal of Medicine