Minulý týden proběhl v Mnichově výroční kongres Evropské kardiologické společnosti. Tato akce jako každý rok přinesla informace, které změní každodenní kardiologickou praxi. V letošním roce se jedná především o zpochybnění přínosu balónkové kontrapulzace (studie IABP-SHOCK II), potvrzený význam použití FFR metody při PCI u pacientů se stabilní ICHS (FAME 2) a také připuštění možnosti bezpečného vynechání kys. acetylsalicylové z tzv. triple terapie po implantaci koronárních stentů (studie WOEST). Mimo jiné na kongrese, jehož návštěvnost přesáhla hranici 30 tisíc účastníků, zaznělo mnoho dalších zajímavých informací.
Hypertenze: Průměrný noční tlak (pod 120/75 mmHg) při 24 hod. TK monitoraci je lepším prediktorem než tzv. dipping (I.Andrikou), o prevalenci maskované hypertenze svědčí výsledky německého registru – dle výsledku měření TK bylo v ordinaci uspokojivě kontrolováno 50.5% pacientů, zatímco po vyšetření 24 hod. TK monitorací pouze 17.6% (Lehmann), prokazatelná spojitost nízké hladiny testosteronu (pod 4.0 ng/ml) u hypertoniků s erektilní dysfunkcí a zhoršeného přežívání díky většímu počtu kardiovaskulárních komplikací (Ioakimidis).
Arytmie: Nová guidelines k léčbě a diagnostice fibrilace síní (mimo jiné obsahuje zejména údaje o používání perorálních antikoagulancií typu dabigatran atd., prevenci CMP, dále o používání nových antiarytmik – dronedaron, vernakalant, informace o nových postupech okluzi levého ouška), nové technologie používané u katetrových ablací arytmogenního substrátu (tzv. FIRM mapping). Studie REVERSE – 5 let trvající sledování pacientů s resynchronizační terapií u pacientů s NYHA I.-II. st. ukazuje zlepšování EF a zmenšení objemu LK. Studie ARISTOTLE - apixaban užitý u pacientů s renální insuficiencí je spojen s nižším počtem velkých krvácivých příhod než warfarin. Studie PRAGUE 12: u asymptomatických pacientů s FS indikovaných k srdeční operaci je indikována k chirurgické ablaci.
Akutní koronární syndromy a ICHS: nová guidelines (nová definice infarktu myokardu – např. nově definovaná hranice periprocedurálního IM, vysoce citlivé troponiny v diagnostice, vymizení pojmu nestabilní AP), studie FAME II. potvrdila přínos užití tzv. FFR (fractional flow reserve – frakční průtokové rezervy) v léčbě stabilní formy ICHS, zejména k definování hemodynamicky významné stenózy k implantaci stentu. Použití metody FFR vedlo zejména k poklesu potřeby urgentních revskularizací. Dále studie TRILOGY: přímé srovnání prasugrelu a clopidrogelu neprokázalo rozdíl v bezpečnosti a účinnosti obou preparátů u pacientů s medikamentózně léčeným NSTEMI nebo NAP, výše zmíněná studie WOEST potvrdila pokles velkých krvácivých komplikací o 64% u pacientů s FS po aplikaci stentu, u kterých byla redukována doporučená medikace o ASA s ponecháním clopidrogelu a perorální antikoagulační terapie a to bez průvodního zvýšení in-stent trombózy, ale i velkých KV příhod. Celková mortalita poklesla o 61%. Stenty ve studii PROTECT- nová generace ENDEAVOR-DES stentů neprokázala očekávanou nižší incidenci počtu in-stent trombózy ve srovnání se stenty CYPHER. Podle FAST MI Registru se zvláště u žen zvýšil výskyt rizikových faktorů KVO (zvláště kouření a obezity), implementace guidelines ohledně revaskularizace STEMI (vzestup PCI, optimalizace farmakologické terapie) snížila celkovou třicetidenní mortalitu z 13.7 na 4.4%. Již rovněž výše uvedená studie IABP Shock-II Trial neprokázala zlepšení prognózy při rutinním používání balónkové kontrapulzace u pacientů v kardiogenním šoku.
Chlopenní vady: nová guidelines (vznikla v součinnosti ESC a European Association for Cardio-Thoracic Surgery - vytvoření tzv. heart team – kardiolog, kardiochirurg, anesteziolog, rentgenolog, TAVI má pro léčbu závažné aortální stenózy nevhodnou pro chirurgickou léčbu doporučení IIA, IIB pro stejnou dg. s možným chirurgickým přístupem po posouzení individuálního rizika a anatomických poměrů) mitral clip je možný postup jako alternativa k operačnímu řešení a vede ke zlepšení tolerance námahy a kvality života, ale je nezbytné provedení randomizované studie (ACCESS EuropeRegistry). TAVI (transfemorálním přístupem) je přes větší rizikovost pacientů a větší počet periprocedurálních komplikací stejně účinná jako chirurgie (GARY Registry. Před intervencí na chlopni je vhodné si položit následující otázky: Je postižení chlopenního aparátu opravdu významné? Je pacient symptomatický? Lze tyto symptomy vztáhnout k postižení chlopní? Jaká je prognóza pacienta a očekávaná kvalita jeho života? Převažuje očekávaný přínos intervence její rizika? U infekční endokarditidy způsobené enterococcus faecalis je vhodným postupem zkrácení doby i.v. podávání gentamycinu na 14 dnů.
Srdeční selhání: nová guidelines (ivabradin indikovaný nově v léčbě SI u pacientů se sinusovým rytmem, EF pod 35%, TF nad 70/min a přetrvávajícími symptomy NYHA st. II.-IV., dále rozšíření resynchronizační léčby CRT u pacientů se sinusovým rytmem, LBBB , šířkou nad 130 ms, EF pod 30% a symptomy třídy NYHA II atd.) Studie PARAMOUNT, kdy použití léku LCZ696 z nové třídy inhibitory angiotensinového receptoru a neprilysinu (enzym degradující natriuretické peptidy) se u pacientů diastolickým srdečním selháním, neboli selháním se zachovalou systolickou funkcí vedlo ve srovnání s valsartanem po 12 týdnech léčby k poklesu hladiny markeru srdečního selhání NT-proBNP o 23%. Blokáda mineralokortikoidního receptoru spironolaktonem vedla ve studii Aldo-DHF u pacientů opět s diastolickým srdečním selháním ke statisticky významnému poklesu plnícího tlaku levé komory jako důležitého patogenetického komponentu tohoto typu srdečního selhání. Zároveň spironolakton prokázal svoji bezpečnost.
Další zajímavosti z ESC:
Ve studii PURE se potvrdil očekávaný výsledek, konkrétně, že země s vyšším HDP mají rovněž obyvatele s lepším způsobem stravování (více ovoce a zeleniny, proteinů a nenasycených tuků), s větším množstvím lidí (týká se to hlavně mužů), kteří trvale přestali kouřit. V chudších zemích jsou však obyvatelé fyzicky aktivnější, což je především dáno větším podílem fyzické práce a složitějšímu transportu
Švýcarská studie podpořená Swiss Heart Foundation prokáza.la cost-efe.ktivitu klinického vyšetření včetně EKG v rámci preparticipačního screeningu mladých sportovců (14-35 let) v diagnostice srdečních abnormalit – při průměrné ceně tohoto vyšetření 115 eur na sportovce (A.Menafoglio). Dohromady bylo vyšetřeno 1070 sportovců s průměrným věkem 19.7 let (průměrná tréninková zátěž 7.8 hod./týdně) – u 6.3% z vyšetřených bylo indikováno další dovyšetření, 3.9% mělo abnormální EKG, u 2% bylo dg. srdeční abnormalita, 0.4% mělo dg. WPW syndromu nebo long QT. Podle Amsterdam Resuscitation Study ti, u kterých dojde k srdeční zástavě při fyzické aktivitě, mají 3x větší šanci na přežití než ti, u kterých není vazba na cvičení. Data z kanadského CASPER registru ukazují, že z 221 prvostupňových příbuzných obětí srdeční zástavy mělo 60 z nich abnormální EKG (nejčastěji tzv. channelopatthie 86% onemocnění typu např. long QT).
Studie DeFacto ukázala, že neinvazivní posouzení FFR (frakční průtokové rezervy) pomocí CT během CT koronarografie lépe posoudí funkční význam zjištěných lézí než samotná angiografie. Problémem, že FFRct analýza jednoho pacienta nyní trvá cca 6 hodin.
Zákaz kouření na veřejných místech v německých Bremách vedl k poklesu STEMI u nekuřáků o 26%, u mladých nekuřáků dokonce o 31% (J.Schmucker). Podle studie řeckých autorů (K.Farsalinos) elektronické cigarety nezpůsobují škodlivě srdeční funkce vyšetřované echokardiograficky (funkce levé komory vč. diastolických parametrů), systolický TK a tepovou frekvencí, pouze diastolický TK byl lehce (o 4%) zvýšený.
Energetické drinky, obsahující kofein a taurin podle studie italských autorů (S.Mondillo, D.Menci ) u mladých a zdravých dobrovolníků s průměrným věkem 25 let podle echokardiografických parametrů (systolické exkurze mitrální ho anulu, globální longitudinální strain a tzv. LV twisting zlepšují statisticky významně kontraktilitu levé i pravé komory. Vyšetření byla provedena v klidu, není jasné, zda efekt přetrvává i při cvičení.
Centrální obezita charakterizovaná poměrem waist-to-hip ratio (WHR – pás-boky - u žen více než 0.85, u mužů více než 0.90) je citlivější prediktor KV mortality než BMI – největší riziko úmrtí má skupina s normálním BMI a patologickým WHR 2.75 oproti skupině s normálním BMI a WHR (studie z Mayo Clinic).
Nespavost (poruchy spánku se vyskytují s prevalencí více než 30% v dospělosti, více než 50% ve věkové skupině nad 65 let) podle metaanalýzy F.Sofiho a spol. zvyšuje cca o 45% riziko úmrtí na KV onemocnění.
P Podle finských autorů (P.Jousilahti) riziko rozvoje hypertenze se sníží o 67% u mužů a 63% u žen pro ty, kdo přijmou následující 4 úpravy životního stylu: příjem alkoholu, fyzická aktivita, redukce obezity a konzumace zeleniny.
Autor: MUDr.Martin Opočenský, Ph.D.
Na www.escardio.org/ESC2012/BestOf v 20.00 6.9.2012 možno zhlédnout The best of ESC 2012 –Key Higlights.
RSS/Atom: