Intervence rizikových faktorů v každodenní praxi

Satelitní sympozium společnosti Teva, které proběhlo v rámci kardiologického kongresu v Brně, zahájil profesor Richard Česka svou přednáškou o studii VARO, ve které se hodnotil efekt intervence rizikových faktorů u běžné, neselektované populace. Zpočátku se věnoval obecné problematice klinických studií a hlavně složitosti interpretace jejich výsledků v porovnání se skutečností konkrétních, často polymorbidních nemocných, zatížených polypragmazií a nesplňujících kritéria známých klinických studií. Tyto podmínky splňovala studie VARO, do které bylo zařazeno cca 3 tisíce pacientů s průměrným věkem 61 let (21-94 let). Jednalo se o značně heterogenní skupinu, u které 30.5 % bylo zatím bez léčby rizikových faktorů, zbylí pacienti se přibližně napůl dělili do skupin primární a sekundární prevence. Sledovaní pacienti byli intervenování dohromady 350 lékaři, především lékaři primární péče - 69%, dále 26.2% internisty, 4.6% kardiology, za pomoci běžně užívaných molekul valsartan, amlodipin a  rosuvastatin a dále i doporučeními stran nefarmakologické léčby (dieta a pohyb).

Ve studii byly po dobu 6 měsíců sledovány antropometrické údaje jako je hmotnost, BMI, dále kuřáctví, parametry krevního tlaku, lipidogramu, glykémie včetně glyk. hemoglobinu. Bylo vypočteno riziko pacientů pomocí skórovacího systému SCORE a dále byl sledován i výskyt erektilní dysfunkce u mužské části vyšetřovaného souboru (51.9%).

Výsledky byly po 6 měsících léčby následující: systolický krevní tlak poklesl o 12.5 %, diastolický TK o 11.4%, tepová frekvence klesla o 51%. Celkový cholesterol klesl o 20,6%, LDL cholesterol o  28.2%, HDL cholesterol se zvýšil o 7%, klesly i triglyceridy o 25%. Glykémie se snížila o 6.6%, výskyt sledované erektilní dysfunkce poklesl o 14%. Nejdůležitějším výsledkem byl pokles celkového kardiovaskulárního rizika vyjádřeného pomocí SCORE, kde vstupní hodnota byla 10, a po 6měsíční intervenci kleslo o 35%. Cílové hodnoty léčby pro celkový cholesterol dosáhly na konci sledování cca 25% pacientů, cílových hodnot pro léčbu hypertenzi podstatně lepších 67.8%.

Závěrem profesor Češka uvedl, že kardiovaskulární riziko ve sledované populaci bylo vysoké, vstupní hodnoty jednotlivých RF nebyly sice extrémní, ale krajně nepříznivé a to často při již nastavené medikaci, která evidentně není optimální. Prevence tedy není, přes svoji dostupnost, optimálně využívána a informovanost pacientů o jejím významu je omezená. Použitím účinné medikace lze relativně v krátké době dosáhnout zlepšení situace. 

Komentáře k uvedené studii zahájila profesorka Renata Cífková poukázáním na podobně probíhající podobný projekt v oblasti primární péče v okrese Mladá Boleslav u pojištěnců pojišťovny ŠKODA s názvem FIAKR. Oproti studii VARO jde o náhodný výběr cca 1000 pacientů, s cca 10 % incidenci kardiovaskulárních onemocnění, tedy méně rizikové populaci než ve studii VARO. Výsledky jsou zatím k dispozici od cca 850 pacientů. Sledovaly se známé rizikové faktory, jejichž výskyt byl již na začátku sledování, významně nižší, než vstupní údaje u studie VARO. I když se tyto sledované parametry až na kouření statisticky významně snížily, tak nebylo toto, trochu překvapivě, provázeno snížením celkového rizika vyjádřeného pomocí SCORE. Jedním z vysvětlení podle profesorky Cífkové je narůstající věk během sledování.

Prof. Jaromír Hradec měl za úkol kriticky zhodnotit výsledky studie VARO. Zabýval se především hodnocením vybraných léčebných molekul. Kladně hodnotil výběr antihypertenzíva amlodipinu a hypolipidemika rosuvastatinu. U valsartanu vyjádřil své pochybnosti. Podle prof. Hradce má valsartan mimo jiné např. kratší dobu účinnosti, což se projevuje v klinické praxi. Položil poměrně provokativní otázku, zda v antihypertenzní indikaci neměla dostat přednost skupina blokátorů angiotensin konvertujícího enzymu. Dále připomněl nedávno publikované závěry metaanalýzy, ve které se hodnotil efekt sartanů na ovlivnění kardiovaskulárního rizika. Ve studiích, kde byly sartany porovnávány s placebem, podle časopisu Evidence Base Medicine, výsledky neprokázaly statisticky významný benefit z hlediska snížení kardiovaskulárního rizika. Mimo jiné hodnota systolického krevního tlaku v této metaanalýze při používání sartanů klesla pouze o 4 mm Hg. Připomněl již cca 2 roky známou skutečnost, že v případě sartanů  chybí přesvědčivé, tedy klinickými studiemi podložené důkazy, o jejich příznivém vlivu na mortalitu.

Na toto tvrzení reagoval v posledním komentáři ke studii VARO profesor Jindřich Špinar, který sám sebe označil za příznivce sartanů. Za prioritní označil v primární prevenci blokádu RAAS a používání statinů. Obecně se věnoval rozdílům mezi primární a sekundární prevencí např. ve využívání  ACEI a dávkování statinu. Připomněl, že v sekundární prevenci je problém používat tabulky SCORE a to platí i pro pacienty s diabetes mellitus. Je přesvědčen o tom, že statiny patří do primární prevence a pokud je přítomno další přidružené onemocnění jako diabetes mellitus, či hypertenze, tak při jakékoliv hodnotě cholesterolu.

Studie VARO byla sponzorována společností TEVA.

Autor: MUDr. Martin Opočenský, Ph.D