V minulém týdnu proběhl již 10. ročník pravidelného setkání zájemců o problematiku hypertenze, které připravil prof. J.Widimský jr. z Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze z III. interní kliniky 1.LF UK. Nejvíce mě zaujala část týkající se tzv. rezistentní hypertenze a polemika okolo stále experimentální léčebné metody, kterou je zatím renální denervace.
Již samotná prevalence rezistentní hypertenze, definovaná jako TK nad 140/90mmHg přes léčbu trojkombinací antihypertenziv obsahující diuretikum, kolísá podle prof. J. Widimského jr. nejen s ohledem na věkové složení zkoumané populace, ale i podle charakteru specializace vyšetřujícího pracoviště (kardiologická, nefrologická ambulance atd.). Ve výše zmíněném Centru pro hypertenzi je prevalence rezistentní hypertenze cca 10%, což odpovídá podobným údajům z NHANES - 12.8%. Až 1/3 těchto pacientů podle výsledků 24hodinové TK monitorace trpí fenoménem bílého pláště, dále se však může jednat i o pseudohypertenzi (příkladem je použití příliš úzké manžety u obézních pacientů), sekundární hypertenzi a velmi důležité je rovněž posouzení compliance pacienta k terapii. Ve studii ASCOT byly identifikovány faktory zvýšeného rizika vzniku rezistentní hypertenze: mužské pohlaví, vyšší BMI, vyšší sTK a dTK, požívání alkoholu, DM, vyšší lačná glykemie a hypertrofie levé srdeční komor. Po vyloučení výše uvedených faktorů klesne počet rezistentních hypertoniků na cca 5%, podle Benquista dokonce pouze na 1.9%.
MUDr. Štrauch připomněl poslední trend v ČR, kdy se v dospělé populaci zvýšila prevalence hypertenze až na 40.5 %, ale naštěstí se zlepšila i úroveň kontroly hypertenze na 31.1% (z 19%) a to zvláště u medikamentózně léčených pacientů ( v této skupině úspěšně léčeno až 51.4%). Je známo, že až 40% nově diagnostikovaných hypertoniků ukončí antihypertenzní léčbu během prvního roku léčby a pouze 40% se aktivně léčí v průběhu 10 let po stanovení diagnózy. Ze strany pacienta je nutné počítat i s účelovým jednáním s cílem získat nebo si udržet invalidní důchod, vždyť kvantitativní stanovení hladin antihypertenzív pomocí chromatografie prokázalo na III. interní klinice non-compliance u 47% pacientů, u 24% se zjistilo, že nebrali léky vůbec. Samotný výběr medikace může vést ke stejnému efektu příliš častým dávkováním či velkým množstvím tablet (až o 1/3 vyšší compliance při užití fixních kombinací) a rovněž lékař se může podílet na vzniku špatné compliance absencí vhodné komunikace s pacientem.
Důležitou a relativně jednoduše diagnostikovatelnou problematikou (pokud se ovšem na ní myslí) je rezistentní arteriální hypertenze navozená léky. MUDr. Holaj připomněl absenci randomizovaných studií u této problematiky, a tak je nutné se nejčastěji spolehnout na závěry expertů (tj. stupeň evidence C). Známé je presorické působení nesteroidních antirevmatik renální vazokonstrikcí s následnou retencí natria a vody inhibicí cyklooxygenázy, a tak i syntézy vazodilatačních prostaglandinů, méně známé je nově zmiňovaný prohypertenzní efekt acetaminofenu. Cca 5% žen používající hormonální antikoncepci může mít touto cestou indukovanou hypertenzi (zvýšení sekrece angiotenzinu II a zvýšení sekrece aldosteronu), což je při celkovém množství žen na HAK v ČR přes 1 milión určitě již významné číslo. Cca 20% pacientů léčených steroidy trpí díky jejich působení hypertenzí (vznik i při nosní aplikaci nebo při používání mastí s jejich obsahem!!!), až 1/3 pacientů léčených erytropoetinem, 36-80% pacientů s chronickou imunosupresivní léčbou, 1-5% pacientů užívajících dnes často užívaná antidepresiva typu SSRI, rovněž mají diagnózu hypertenze. Relativně novou je problematika tzv. biologické léčby, zvláště užívaná v onkologii a revmatologii, a výskyt hypertenze. Jedná se o inhibitory angiogeneze (bevacizumab – Avastin), - hypertenze je u cca 20-30% pacientů a dále inhibitory tyrosinkinázových receptorů s 15-60% prevalencí hypertenze (sunitinib – SUTENT).
Jedním z důležitých faktorů při vzniku a udržení hypertenze je zvýšená aktivita sympatiku a jeho vlivu na ledviny, což potvrdil hypotenzní efekt přerušení aferentní renální inervace u zvířecích modelů a stejně tak efekt blokády eferentních sympatických nervových vláken, které svojí stimulací zvyšují vylučování reninu. Firmou Medtronic byla rozvinuta metoda endovazální katétrové radiofrekvenční ablace aplikované do sympatických pletení v okolí renálních arterií. K ověření efektu nové metody byly provedeny postupně nerandomizované studie (Simplicity- 1), poté i randomizovaná studie Simplicity 2 se 106 pacienty. Nedávno byly na ACC 2012 prezentovány výsledky tříletého sledování pacientů v Simplicity 1 s průměrným poklesem o 33/19 mmHg a jednoročního sledování pacientů v Simplicity-2 s poklesem TK o 28/10mmHg. Prof. Petr Widimský zdůraznil stále experimentální charakter této, i když očividně nadějné metody. Připomněl také malý počet nežádoucích účinků při užití této metody a odkázal na společné stanovisko příslušných odborných společností, které vyjde v brzké době v časopise Co ret Vasa. Rovněž se zmínil o běžící studii PRAGUE -15 s touto metodou, kdy bylo zatím zařazeno 17 pacientů, což je méně než se čekalo. Doc. Ceral přiblížil ve své přednášce důvody svého skepticismu k této metodě. Výše provedené studie měly podle něj následující omezení. Existuje disproporce mezi počtem zařazených nemocných na začátku a na konci studie (roční kontrola TK byla u pacientů v Simplicity 1 provedena pouze u 9 tj. 20% zařazených pacientů), často byla měněna antihypertenzní léčba (u 29%), nebyla zde vylučována sekundární hypertenze a také se neurčovalo, zda se jednalo o pacienty se skutečnou rezistentní hypertenzí (nebyla ověřována compliance a byl proveden pouze malý počet 24 hodinových monitorací TK). Metodu a její účinnost by měla definitivně posoudit probíhající Simplicity 3, která svým designem a počtem pacientů okolo 500 včetně, dvojitě slepé randomizace (tj. včetně potřebné analgosedace a punkce femorální tepny!!!) slibuje kvalitní výsledky.
Závěrem zmiňme nejčastější chyby a omyly ve farmakologické léčbě rezistentní hypertenze tak, jak zazněly v přednášce MUDr. Petráka: nedostatečné zastoupení thiazidových diuretik zejména v trojkombinaci, použití sporných kombinací jako duální až trojitá inhibice RAAS (ACEI + sartan + aliskiren), kombinace dvou léků ze stejné lékové třídy (zejména u centrálních antihypertenzív), malé využívání alfa-blokátorů a spironolaktonu.
Autor: MUDr. Martin Opočenský, Ph.D.
RSS/Atom: