V zářijovém čísle časopisu Lancet byla uveřejněna studie Pearse a spol. The European Surgical Outcomes Study (EuSOS), která si dala za cíl mezinárodně srovnat pooperační mortalitu v 28 evropských zemích a to po nekardiálních operacích celého spektra chirurgie v dohromady 498 nemocnicích různého typu. Do studie byli zařazeni a prospektivně sledováni všichni pacienti starší 16 let, kteří se dostavili k plánovaným a neplánovaných operacím v daných nemocnicích ve dnech 4. - 11. dubna 2011.
Do studie bylo zahrnuto dohromady 46 539 pacientů, z kterých zemřelo 1855 (4%), což bylo cca 2x více než se očekávalo. Dále se sledoval počet pacientů, kteří byli přijati pooperačně na JIP 3599 (8%), s průměrnou délkou pobytu 1.2 dne. Pooperační mortalita kolísala podle jednotlivých zemí od 1.2% v Irsku až po 21.5% v Lotyšsku. Autoři se snažili o to, aby srovnávali porovnatelné, a tak výsledky následně přepočítali a zohlednili mimo jiné podle následujících parametrů: závažnost operace (malá, střední a velká) věk operovaného, urgentnost operace, kategorii chirurgického výkonu, skóre Americké anesteziologické společnosti, zda se jednalo o metastazované onkologické onemocnění a zda se jednalo o cirhotika. Při zohlednění výše uvedených parametrů kolísala adjustovaná mortalita od 0.44 ve Finsku po 6.9 v Polsku, ve srovnání s Velkou Británií, kde byl hodnocen největší počet pacientů (10 630). Sedmdesát tři procent z pacientů, kteří zemřeli, nebylo v žádné fázi pooperačního průběhu přijato na JIP.
Autoři studie upozornili, že pooperační mortalita v Polsku, Litvě, Rumunsku a Irsku ve srovnání s britskou populační studií zůstává vysoká, i když se zohlední výše uvedené potenciálně silně ovlivňující faktory. Diferenciaci zřejmě vysvětlují kulturní, demografické, politické a socioekonomické faktory. Existují jednoznačně velké rozdíly mezi jednotlivými zeměmi a je otázkou, zda se této studii podařilo zobrazit skutečný stav, ale např. podle předchozí holandské studie byla 30denní mortalita pooperační 1.85%, což je v souladu s výsledku EuSOS v Holandsku (2%). Je známo, že v Německu je ve srovnání s Velkou Británií 7x více intenzivních lůžek, čemuž odpovídá až 10 násobný počet přijatých pacientů na JIP v těchto zemích (ve Velké Británii 216/100 tis. oproti 2353/100 tis. obyvatel v Německu).
Ze studie lze tedy vyčíst následující tzv. na chirurgii závislé a na pacientech závislé faktory. Jednoznačně u vysoce rizikových pacientů pomáhá jejich pooperační umístění na ARO, i když, jak bylo uvedeno výše, podle studie 73% z počtu zesnulých pacientů zemřelo bez toho, aby strávili na oddělení s intenzivní péčí jedinou hodinu. Evidentně nedochází k selekci těch správných pacientů k této péči. Dále jsou důležité: předoperační zhodnocení rizika pacientů, optimalizace přípravy pacientů z hlediska komorbidit, sledování hemodynamických parametrů během operací, výše uvedené brzké přijetí na oddělení akutní péče, řešení perioperační bolesti, užívání WHO definovaných tzv. surgical safety checklist, plánování propuštění ve spolupráci s registrujícími praktickými lékaři, rutinní podávání informací a audit výsledků léčby včetně komplikací.
Česká republika se rovněž zúčastnila EuSOS studie se 434 pacienty v 21 nemocnicích s průměrnou dobou hospitalizace 4 dny. Zemřelo 2.3% operovaných pacientů, 4.8% pacientů bylo pooperačně přijato na JIP či ARO oddělení.
Slabinou studie z hlediska mezinárodního srovnání je nerovnoměrný počet pacientů v jednotlivých zemích a zároveň výrazně kolísající zastoupení velkých, univerzitních center a malých nemocnic. Ve sledovaných nemocnicích ročně proběhne více než 2.3 miliónu operací (toto byl pouhý týden), což představuje 1% z celosvětového ročního počtu operačních zákroků. Další slabinou bylo rozmanité definování tzv. intenzivním péče s kolísajícím počtem personálu na počet pacientů, rozličných specializací pečujících o pacienty atd.. Místo užití mortality jako měřítka ke srovnání kvality péče by v dalších studiích zřejmě měla být jako ukazatel použita morbidita, kterou lze kvantifikovaně a reprodukovatelně stanovit (komplikace podle závažnosti se způsobem jejich léčby, rekurence malignit atd.).
Autor: MUDr.Martin Opočenský, Ph.D.
RSS/Atom: