Minulý týden proběhl v Praze tradiční a velmi kvalitní seminář, pořádaný Klinikou Kardiologie IKEM za podpory firmy Medtronic. Jeho cílem bylo seznámit hosty s novinkami v oblasti nových mimokoronárních intervencí (MUDr. Michael Želizko, CSc.), moderních zobrazovacích metod (MUDr. Radka Kočová) a současných možností implantabilních přístrojů v arytmologii (Prof.MUDr. Josef Kautzner, CSc.).
V IKEM podle MUDr. Želízka provedli v posledních 3 letech TAVI (transkatetrové implantace aortální chlopně) u 62 pacientů se 100% 30denním přežíváním a 97.5% ročním přežíváním.
V randomizované studii PARTNER u pacientů s vysokým operačním rizikem ve skupině TAVI byla roční mortalita 24.2%, u chirurgicky řešených 26.8%, u inoperabilních nemocných roční mortalita konzervativně léčených 50%, ve skupině TAVI 30.% Indikací k TAVI je tedy plocha ústí pod 0.6 cm2/m2 u symptomatických pacientů (při projevech srdečního selhávání je dvouleté přežívání pod 50%) s neúměrným operačním rizikem (tj. nad 15% - např. věk nad 80 let, dysfunkce LK, plicní hypertenze nebo interní komplikace typu CHOPN nebo renální nedostatečnost). Kontraindikací výkonu je významná aortální insuficience, bikuspidální chlopeň, nevhodná velikost anulu s odstupy koronárních tepen, EF pod 20%, LK s trombem a hypertrofií stěn LK nad 16 mm.
Mezi další mimokoronární intervence patří perkutánní transluminální mitrální komisurotomie (PTMC), která se provádí pomocí techniky podle Inoueho u symptomatických pacientů s mitrální stenosou s ústím pod 1.5 cm2 a přítomností plicní hypertenze. Dříve častý výkon se nyní provádí spíše výjimečně (v IKEM cca 3/rok). Mezi moderní výkony na mitrální chlopni patří řešení mitrální insuficience tzv. mitral clipem, kterým se zachytí oba její cípy. Studie EVEREST II. však v roce 2011 prokázala lepší výsledky kardiochirurgie oproti katetrizačnímu řešení. Katetrizační dilatace je nyní první volbou u symptomatických pacientů s pulmonální stenózou s vrcholovým gradientem nad 50 mmHg. Dále u pacientů s kardiochirurgickou operací včetně rekonstrukce výtokového traktu pravé komory v dětství (např. po operaci Fallotovy tetralogie) je nutné s odstupem dilatovat RVOT a implantovat stent s chlopní (např. chlopeň MELODY při tlaku v plicnici nad 2/3 tlaku systémového). Dále se katetrizačně uzavírají paravalvulární leaky, koronární píštěle atd.
Významnou skupinou onemocnění s moderním katetrizačním řešením jsou tzv. zkratové vady srdce. U defektů septa síní typ secundum, nejlépe centrálně lokalizovaných, se nejčastěji dnes implantuje Amplantzův septální okludér. U mladých pacientů s anamnézou tzv. kryptogenní CMP (nezjištěná příčina) potvrzené morfologicky na MR s aneurysmaticky vyklenutým septem, foramen ovale patens (PFO - v běžné populaci až 15%) a s pravolevým zkratem, se rovněž přistupuje ke katetrizačnímu uzávěru. PFO se nalezne až u 40% s touto kryptogenní CMP, riziko ročního opakování CMP je zde až 7%.
Mezi již dlouhodobě známé patří alkoholová septální ablace u symptomatických pacientů (námahová dušnost NYHA nad II. nebo ponámahová synkopa) s hypertrofickou kardiomyopatií s přítomnou obstrukcí výtokového traktu. Naopak mezi nové výkony patří renální denervace sympatiku (RDN) pomocí aplikace radiofrekvenční energie katetrem, zavedeným do renální tepny v léčbě rezistentní hypertenze. Ve studii The Simplicity HTN-2 Trial byl pokles TK po RDN 32/12 mmHg oproti kontrolní skupině. Z dalších mimokoronárních výkonů je prováděný karotický stenting u symptomatických pacientů s ipsilaterální stenózou nad 70%(u mužů 50%), řešení asymptomatické stenózy je doporučováno u velmi těsné stenózy nad 80% a opět u pacientů mužského pohlaví (genderový rozdíl však nepotvrdily poslední údaje z německého registru uveřejněné v Clinical Cardiology). Poslední zatím méně využívanou indikací je katetrizační uzávěr ouška levé síně u nemocných s fibrilací síní, vysokým trombembolickým rizikem při kontraindikované antikoagulační terapii (krvácivé komplikace atd.). Provedená randomizovaná studie ukázala srovnatelné výsledky v prevenci CMP při fibrilaci síní u obou výše uvedených postupů.
MUDr.Kočová připomenula rychlý rozvoj zobrazovacích metod v kardiologii, jež dokumentuje změna názvu pravidelného setkání kardiologů na EUROECHO and other Imaging Modalities (letos v prosinci v Athénách). Echokardiografie je stále nejlepší metodou k posouzení funkcí srdečních chlopní a rychle se pohybujících intrakavitárních útvarů (např. vegetace u IE), největší přínos 3D echokardiografieje je u posouzení anatomie mitrální chlopně před chirurgickým výkonem, přesněji také určuje ve srovnání s 2D funkci obou komor. Jako standardem, při zjišťování diastolické funkce, by se měl i v rutinní praxi stát tzv. tkáňový doppler. Studie PROSPECT nepřesvědčila o významu echokardiografie při posuzování správného výběru pacientů k tzv. resynchronizační terapii, ale echokardiografie by mohla mít pozitivní roli v umísťování levokomorové elektrody při biventrikulární stimulaci. CT koronarografie – v její první fázi se stanovuje tzv. kalciové skóre, pomocí kterého se stratifikuje kardiovaskulární riziko. Toto několika vteřinové vyšetření s nízkou radiační zátěží (CAVE na zvýšenou citlivost k tomuto záření do 40 let věku)se provádí bez podání kontrastní látky. Nulové skóre (vyjádřené v Agatstonových jednotkách) je spojeno pouze s 0.03% ročním rizikem koronární příhody, při skóre nad 300je pětileté riziko 11%. Vyšetření je indikované u asymptomatických pacientů se středním kardiovaskulárním rizikem. Druhou fází je CT koronarografie, která je optimální k vyloučení přítomnosti koronární stenózy (negativní prediktivní hodnota 97-99%) a pomocí Hounsfieldových jednotek se hodnotí rovněž denzita aterosklerotického plátu (hodnota 11-999 HU svědčí pro vysoký obsah lipidů), hodnota pod 30 HU by mohla podle některých studií představovat riziko ve smyslu ruptury a rozvoje akutního koronárního syndromu. Dále je CT metoda velmi užitečná k posouzení průchodnosti štěpů po CABG a průkazu anomálního odstupu koronárních cév. Magnetická rezonance (MR) je tzv. zlatým standardem k posouzení rozměrů a funkce LK a PK, textury myokardu (edém, jizva, střádavé onemocnění myokardu), viability, podle ESC i ke sledování pacientů s vrozenými vadami srdce, velkých cév a s onemocněním hrudní aorty. Vzhledem k absenci radiační zátěže je vhodná k opakovanému vyšetřování, lze ji provádět i bez podání kontrastní látky. Pokud se podává kontrastní látka k posouzení perfuze myokardu, tak s podstatně menším výskytem alergických reakcí. Tzv. stress MR se provádí po podání dobutaminu (nově se ukázala jako sensitivnější než SPECT v diagnostice stabilní formy ICHS). Jediným problémem je klinicky významná klaustrofobie (3% pacientů).
Prof. Kautzner zmínil 50. výročí prvního kardiostimulátoru (KS) implantovaného v ČR, právě v pražském IKEMU. V poslední době se zjistilo, že poloha elektrody v hrotu pravé komory není ideální a že hrozí zhoršení projevů srdečního selhání a rizika vzniku fibrilace síní v důsledku tzv. mechanické dysynchronie (studie DAVID). Obranou před zbytečnou stimulací PK jsou nově zavedené algoritmy jako MVP firmy Medtronic. Při zachovaném AV převodu lze stimulovat jen síň a pouze při výpadku převodu na komoru se KS přepne automaticky do dvoudutinového režimu. Rovněž se doporučuje volit střední část komorového septa jako místo alternativní stimulace. Novinkou je existence nových kardiostimulátorů (REVO Sure Scan Pacing, Medtronic), které spolu s novým typem elektrod umožňují bezpečné vyšetření v celotělové MR, což byla dříve jedna z významných kontraindikací tohoto vyšetření. Na zvířecích modelech se nyní testují i KS tzv. bezelektrodové, jsou velmi malé a implantují se rovnou do pravé komory. Implantabilní kardiovertery - defibrilátory (ICD) přinášejí pokles mortality o cca 30% (I.ICD v ČR v roce 1984). Prognóza pacientů je rovněž zhoršena i výskytem tzv. zbytných, nevhodně provedených šoků. Jednou z příčin těchto výbojů jsou supraventrikulární arytmie, které lze přerušit pomocí dobře naprogramovaných přístrojů antitachykardickou stimulací. Nové algoritmy (EMPIRIC, Pain Free II) umožnily aplikovat antitachykardickou stimulací účinně i u ¾ rychlých komorových tachykardií. Pokud se však opakují výboje ICD, je nutné modifikovat působící substrát např. recidivující polymorfní komorové tachykardie za pomoci katetrizační ablace v místě ložiska, které bývá obvykle lokalizováno v oblasti převodního systému levé komory. Již určitou dobu lze činnost KS i ICD kontrolovat na dálku tzv. telemonitoringem (např. systém Care Link firmy Medtronic). Kromě technického stavu přístroje probíhají i studie s cílem dálkově zjistit některé parametry zdravotního stavu pacientů (studie AWARE). Například pomocí konceptu OptiVol spolu s Cardiac Compass systémem je možné distančně sledovat homeosteosu tělních tekutin a tak i stupeň kardiální kompenzovanosti. Zcela miniaturní jsou senzory od firmy CardioMEMS (umístění např. do a.pulmonalis), které jsou schopny měřit srdeční výdej, krevní tlak a pulz rovněž u pacientů se srdečním selháním. Dále se objevuje nová generace implantabilních monitorů (v současnosti známý Reveal DX), podstatně menší velikosti a zaváděných injekční cestou.
Autor: MUDr. Martin Opočenský, Ph.D.
RSS/Atom: