Novinky z lipidologie

V rámci seminářů na podzim pořádaných Českou společností pro aterosklerózu, za podpory společnosti Sandoz, vystoupili a své pohledy na problematiku lipidologie přiblížili Doc. M. Vráblík předseda České společnosti pro aterosklerózu, a Prof. R. Češka, předseda České internistické společnosti, dlouholetý vedoucí specializované lipidologické ambulance na III. interní klinice VFN. I když od seminářů uplynul už určitý čas a mimo jiné i minulý týden proběhlý kongres ve Špindlerově Mlýně, je pohled právě těchto osobností inspirující.

Doc. Vráblík představil nová evropská doporučení pro prevenci KV onemocnění, kde je pro hodnocení individuálního rizika klíčový skórovací systém SCORE, pomocí kterého se stanovuje 10leté riziko úmrtí na tato onemocnění, a rovněž uvedl některé praktické výstupy pro každodenní lipidologickou praxi, které z nich vyplývají. Novinkou jsou nové interpretace SCORE, kdy lze stanovit i přibližné riziko nefatálních příhod. U mužů se vypočítané riziko dle SCORE násobí 3x (u mužů-diabetiků rovněž 3x), pro ženy je riziko mírně vyšší (u žen diabetiček nutno násobit 5x), pro starší pacienty jsou hodnoty mírně nižší. Při rizikové rodinné anamnéze se riziko SCOE pro muže násobí 2x, u žen 1.7x. Bylo představeno dělení na 4 skupiny podle míry rizika: nízké riziko pod 1% (úmrtí na KVO), středně výšené riziko 3-5%, vysoké riziko 5-10% a velmi vysoké riziko nad 10% (manifestní KVO, DM II. typu, pokročilé st. ren.o. CKD více než 3), DM I. typu s makroalbuminurií. Primárním cílem léčby je podle Doc. Vráblíka snížení LDL-chol. A to podle rizikovosti u středního rizika pod 3.0 mmol/l, u vysokého rizika pod 2.5%, u velmi vysokého rizika pod 1.8 mmol/l nebo o více než 50% z výchozí hodnoty. Nefarmakologicky zdůraznil mimo jiné pozitivní bílkoviny v sóje, v červené rýži při snižování LDL cholesterolu. Pokud pacient netoleruje základní farmakologickou skupinu k léčbě HLP, kterou jsou statiny, tak je indikovaný derivát k. nikotinové. U pacientů s vysokým rizikem je hypertriglyceridémie nad 2.3 mmol/l indikována ke kombinační terapii statin + fibrát nebo niacinem. U pacientů s nízkým HDL cholesterolem je indikována léčba niacinem. Nová doporučení dávají prakticky návod ohledně frekvence laboratorních kontrol: po nasazení léčby nová kontrola do 2-3 měsíců a poté po stabilizaci stavu a dosažení cílových hodnot 1x ročně (je zde ale oprávněná pochybnost o compliance pacienta k léčbě při této frekvenci kontrol). Statiny není  vhodné indikovat při zjištěném 3xnásobném zvýšení ALT. Pokud se naopak při léčbě hodnota ALT zvýší 3x, doporučuje se kontrola za měsíc, pokud se stále pohybuje v hodnotách 3x vyšších, doporučuje se buď vysadit, nebo snížit dávku a opět za měsíc naordinovat kontrola. Zajímavým doporučením je obligatorní kontrola kreatinkinázy u starší pacientů s polypragmázií. Jinak se CK doporučuje testovat pouze u symptomatických pacientů. Pokud se zjistí více než 5xnásobek normy, tak je indikovaná laboratorní prohlídka s kontrolou renálních funkcí za cca 2 týdny.

Prof. R. Češka ve své přednášce Kdy léčit pacienty s hyperlipoproteinemií a dyslipoproteinemií uvedl, že klíčové je svým pacientům neškodit. Z toho vyplývá potřeba aktivně pátrat po nežádoucích příznacích spojených s léčbou: 10% pacientů léčených statiny má klinicky manifestní myopatii (často bez elevace CK), rizikovými faktory pro vznik myopatie, jak bylo uvedeno výše je polypragmázie, st.p.transplantaci, DM a hypothyreosa. Poukázal na recentně popsané zvýšení rizika DM o 9% při užívání statinů, ale jedná se o riziko, které bylo popsáno ve věkové skupině pacientů starších 60 let věku. Prof. Češka rovněž připomněl význam snižování LDL cholesterolu, kdy pokles o 1 mmol/l je spojen s poklesem KV příhod o 21%. Podle statistických údajů z pojišťoven uvedl, že čeští lékaři si oblíbili dávku 20 mg u statinů, protože tato dávka je proskribována ve více než 50% a to bez ohledu na druhu statinu. Jako převratný se jeví i další názor prof. Češky o tom, že plazmatická koncentrace atorva a rosuvastatinů je dostatečná po dobu 16 hodin, a tak je možné jejich podávání i s ranní medikací.

Závěrem byl diskutován i méně známý nežádoucí účinek při používání statinů, kterým je padání vlasů. Jedná se velmi pravděpodobně tzv. class efekt, při kterém však někdy pomůže pouhá záměna typu statinu.

Autor: MUDr.Martin Opočenský, Ph.D.