Letošní sedmý ročník tradičního sympozia si udržel vysokou kvalitu z minulých let a trvá mé dřívější hodnocení, že se jedná o jednu z nejkvalitnějších akcí, která se u nás každoročně v oblasti kardiologie koná. A to jednak kvalitou prezentací, aktuálností, snahou zabývat se tzv. “in“ tématy a svojí schopností předpovědět, která se jimi stanou v blízké budoucnosti. O málokteré akci trvající 6 hodin lze toto konstatovat.
Dopolední program zahájil prof. Antonín Krajina, intervenční radiolog z Hradce Králové, který se zabýval problematikou endovaskulární léčby cévní mozkové příhody. Zdůraznil význam délky časového intervalu od objevení se prvních příznaků do invazivního výkonu, který rozhoduje o výsledném funkčním postižení, ale i o dalších faktorech, které ovlivní jeho úspěšnost (hodnota systolického TK nad 140 mmHg, věk a pohlaví, hodnota glykemie a rozsah ischémie). Připomněl, že v této oblasti je situace v České republice velmi dobrá, centra provádějící tento druh výkonů mají větší počty pacientů než podobná centra v USA. Tato metoda si již našla své pevné místo v léčbě akutní CMP, ale i v budoucnosti by měla být na prvním místě v indikovaném případě podaná trombolýza.
Petr Hájek, invazivní kardiolog z FN Motol, pohovořil o využití biodegradabilních stentů v invazivní kardiologii. O nich se hovoří jako o IV.revoluci (předcházelo zahájení invazivních intervencí nejdříve balónkových - I., posléze používání tzv. kovových stentů – II., dále i tzv. lékových stentů III.revoluce). Tato poslední generace by měla odstranit nevýhody těch předchozích – odstranění rizika pozdní trombózy ve stentu (3% 4-leté riziko), postupné obnovení vazomotoriky cév po „rozpuštění přítomné kovové klece“, zajištění dobré přehlednosti dříve pro CT a MR nedostupných úseků se zavedenými stenty starších generací. Přes existující registr s více než 100 pacienty se na potvrzení očekávaných výhod tohoto druhu stentů, po jejichž existenci by díky probíhající hydrolýze nemělo být po 4 letech už ani památky, čeká na výsledky I.randomizované studie ABSORB II. RCT s 501 pacienty.
David Zemánek, invazivní kardiolog z FN Motol, představil souhrné informace o tzv. renální denervaci, stále ještě experimentální metodě léčby rezistentní hypertenze. Připomněl základní fakta o rizikovosti hypertenze (každý vzestup o 20/10 mmHg známená zdvojnásobenní KV rizika) a dále známý problém s compliance pacientů (již při užívání 2 tbl. antihypertenziv klesá compliance z 88% při monoterapii na 69%). Pohovořil o nutnosti zkrácení délky trvání samotného výkonu tzv. renální denervace (nyní cca 1 hodina) zavedením nových technologií (více míst aplikované energie najednou, zkouší se kryoablace) a připoměl zvažované nové indikace této metody (srdeční selhání – REACH st., chron. onemocnění ledvin – zlepšování GF, zlepšení kompenzace DM, u hypercirkulací zpomalení TF atd.). Ve FN Motol provedli zatím 7 renálních denervací (5 mužů, 2 ženy) , bez průvodných komplikací a s podobným efektem na hodnoty TK, které přinášejí výsledky programu SIMPLICITY. Závěrem konstatoval, že se jedná o metodu se slibnými výsledky, jejíž rozšíření užívání vyžaduje další studie. Existuje 10-15% tzv. non-respondérů a je nutné si uvědomit, že renální denervace je kontraindikována u více než 50% aterosklerósou podmíněných stenóz renálních tepen.
Prof. David Moliterno, intervenční kardiolog a přednosta interně-kardiologické kliniky v Lexingtonu (Kentucky, USA) ve své přednášce Cardiogenic shoch: is there a single best strategy? prezentoval přístup jím řízeného pracoviště k tomuto velkému problému současné akutní kardiologie (podle země a vyspělosti zdravotnictví postihuje 5-10% pacientů se STEMI s mortalitou okolo 50%). Pohovořil o různých farmakologických přístupech, které selhaly v léčbě ( nař. tilarginin – inhibitor synthesy oxidu dusnatého – st. TRIUMPH), o nedávném a nemilém překvapení nad výsledky studie IABP-SHOCK II Trial, které neprokázala zlepšení mortality pacientů při běžně používání balónkové kontrapulzace (IABP) u kardiogenního šoku (mortalita v obou větvích byla 40%). Dále se prof.Moliterno věnoval problematice použítí mechanické podpory oběhu, jako např. perkutánně zaváděným systémem Impella nebo systémem Tandem heart, jejichž výsledky však zatím nepřevyšují účinnost IABP. Ke snížení vysoké mortality této diagnosy by měla podle něj přispět především prevence rozvoje této komplikace díky agresivnější terapii především v podobě revaskularizace, kde zůstává otázkou zda intervenovat infarktovou tepnu (tzv. culprit vessel) nebo i další aterosklerosou významně postižené větve. Na vyšší mortalitu spojenou s II. postupem v loňském roce poukázal Bauer v American Journal of Cardiology, který zpracoval data z tzv. ALKK-PCI registry.
V další části věnované klinické kardiologii se Prof.Josef Veselka, přednosta pořádající Kliniky Kardiologie FN Motol a hlavní organizátor celého sympozia, věnoval Novinkám oblasti klinické kardiologie v uplynulém roce. Nejdříve se věnoval důležitým studiím z uplynulého roku :FAME II. – užití FFR k identifikaci funkčně významných stenóz koronárního řečiště jakožto významné nové metody přinášející tolik žádaný funkční pohled v invazivní kardiologii. Na klinice kardiologie FN Motol se počet takto vedených koronárních intervencí zvýšil během krátké doby z 40 na 160 ročně , studii IABP SHOCK II Trial (viz. výše.) a dále studiím, které ukazují na podstatně horší efektivitu izolace plicních žil u neparoxysmálních forem fibrilace síní. Dále za důležitou označil v JAMA publikovanou studii Bangalore a spol. B-blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery dinase, která značně otřásla postavením betablokátorů u stabilních forem ICHS. V budoucnosti se zdá, že jejich dominantní indikací v kardiologii, bude léčba srdečního selhání. Prof. Veselka jako jeden z tzv.opinion leader v oblasti hypertrofické kardiomyopatie dále připomněl nové skutečnosti v léčbě tohoto onemocnění. Implantace ICD zatím jako jediná léčebná modalita může u tohoto onemocnění prodloužit život, ale není tomu za nízkou cenu. U mladých na jeden adekvátní výboj ICD připadají nejměně 2 události typu neadekvátního výboje resp. dalších nežádoucích učinků spojených s implantací ICD, u dospělých je poměr adekvátních a neadekvátních vybojů 4% v. 5%. Dále zmínil práci Sorajjy z Circulation 2012, která zjistila podobné (85%) 8-leté přežívání pacientů po alkoholové septální ablaci (dříve zpochybňované) jako po chirurgické myektomii hypertrofovaného septa. V další části přednášky se věnoval problematice léčby pacientů s tzv. aterosklerotickými pláty bohatými na tuky, u nichž hrozí mikroembolizace do periferie tepen a které nutno bránit především metodou tzv. proximální protekce tepen. V další přednášce Tomáše Káry, vedoucího pracovníka ICRC v Brně, se přednášející věnoval vztahu syndromu obstrukční spánkové apnoe (OSA) a kardiovaskulárních onemocnění. Spánek, kterým strávíme v průměru 30% našeho života, představuje klíčový faktor pro homeostázu a jeho poruchy vedou ke komplikacím včetně akutního koronárního syndromu. Ten se u pacientů s OSA objevuje nejčastěji mezi 22.-6.hodinou ranní. Ke zlepšení diagnostiky tohoto klinicky častého jevu (u žen 9%, 24% u mužů) a prevenci jeho zvláště srdečních komplikací navrhuje Dr.Kára polysomnografické vyšetření již na KJ při primomanifestaci akutního infarktu myokardu. V léčbě je základní prevence (nekonzumovat alkohol před spaním) a dále připomněl Dr.Kára novou, „komfortnější“ generaci CPAP přístrojů k zajištění přetlaku v dýchacích cestách.
Lucie Riedlbauchová a Peter Kubuš, arytmologové z FN Motol, se věnovali složitosti diagnostiky tzv. arytmogenní kardiomyopatie. Této relativně časté (prevalence 1:2.5 až 5 tisíc) potenciálně život ohružující jednotce se dostalo nových diagnostických kritérií v roce 2010. MUDr.Riedlbauchová se věnovala především EKG abnormalitám ( repolarizační změny – inverze vlny T v V1-V3 při absenci RBBB, depolarizačním abnormalitám – vlna epsilon a dále arytmiím, které se vyskytují u tohoto onemocnění - komorové re-entry tachykardie). MUDr.Kubuš dále představil konkrétní kasuistiky z Dětského kardiocentra FN Motol. Diagnostickému procesu významně pomáhá použití průkazu tzv.pozdních komorových potenciálů a poté event. elektronatomické mapování s odběrem endomyokardiální biopsie z oblastí s nízkou voltáží (často vtoková a výtoková část pravé komory).
Závěrem tohoto bloku promluvil v cyklu „slavní Češi v zahraničí“ Prof. Marek Malík, arytmolog pracující v Londýně s 20 tis. citacemi podle Web of Science, o tzv. postektopické potenciaci krevního tlaku. Tento parametr by se mohl stát, podle výsledků studie ART trial, užitečným nástrojem k identifikaci pacientů po IM s vysokým rizikem náhlé smrti. Prof.Malík se podílel v minulosti na potvrzení přínosu tzv. heart rate variability v této problematice, ale především délka vyšetření pacienta při této metodě zabránila jejímu podstatnému rozšíření v klinické praxi. Tento tzv. PESP fenomén, vznikající v důsledku narušené kalciové homeostasy, je posouditelný během cca 30 min.
Po odpolední přestávce vystoupil v bloku zobrazovacích metod Vincent Sorrel, konzultant v oboru zobrazovacích metod z University Medical Center v Lexingtonu, USA, a věnoval se ve své přednášce Multimodal imaging of valvular heart diseases expansi tradičních zobrazovacích metod typu echokardiografie a rychlému růstu a indikaci „nových“ metod CT a NMR. Roli CT vidí nadále, v Americe stále velmi populárnímu, stanovování kalciového score, dále v dg. ICHS, před TAVI k posouzení velikosti a šířky anulu, dále dg. anomálií koronárních cév, morfologii a kalcifikací AV chlopní. Přínos magnetické rezonance vidí mimo jiné především v posouzení objemu a funkce obou komor, dále kvantifikaci regurgitačních vad, posouzení možných komorbidit např. na aortě, pátrání po množství fibrozy v myokardu a metodou volby pro posouzení vrozených srdečních vad. Dále se věnoval otázce tzv. bikuspidální aortopathie, onemocnění medie aorty mimo jiné i díky abnormálnímu toku krve v aortě, což bylo názorně obrazově dokumentováno . Tato vada má prevalenci 1-2% a vede u 17.5% pacientů starších 50 let s touto vadou k disekci aorty. Závěrem Dr.Sorrel s odkazem na téma následující přednášky označil 3D echokardiografii za „necessary toy“.
Jiří Fiedler, zkušený echokardiografista z FN Motol, se ve své přednášce, trochu i filozoficky, věnoval přínosu právě této modality. Jako největší benefit vidí Dr.Fiedler u 3D echokardiografie možnost si prohlédnout „jakoukoliv část srdce z jakéhokoliv úhlu“ a navíc s možností dalšího zpracování v rámci tzv. postprocessing. U dětí oproti dospělým je možnost využití při 3D zobrazození transthorakálním přístupem a tato metoda je zde tak jednoznačným přístupem. Určité omezení metody vidí Dr.Fiedler v zobrazování 3D na 2D obrazovkách, což je důvod, proč si ještě 2D echokardiografie podrží svoje dominantní postavení.
Miloslav Špaček, kardiolog z FN Motol, se věnoval využití již více než 20 let známé metody tzv. transkraniálnímu dopplerovskému vyšetření intracerebrálního řečiště. Metoda vyžaduje speciální sondu přichycenou na helmu, kterou nasadíme vyšetřovanému a potom v nalezení příslušného akustického okna. Základní indikací je pátrání po arteriálních stenosách a okluzích, ale i v pátrání po intrakraniálních vasospasmech u dětských pacientů se srpkovitou anemií, v diagnostice mozkové smrti u potenciálních dárců, ale i v pátrání po účinnosti protekce před mikroembolizacemi např. při karotickém stentingu. Dr.Špaček ji považuje za levnou a neinvazivní metodu k hodnocení nitrolební hemodynamiky. Jakub Honěk, rovněž z kardiologie FN Motol, představil metodu využitelnou v preventivní kardiologii k hodnocení účinnosti léčby hypertenze, stanovení arteriální tuhosti metodou real-time echo tracking. Při hypertenzi dochází ke změnám poměru elastinu a kolagenu, což je posouditelné pulzním vzdalováním 2 bodů na protilehlých mediích cévní stěny v zobrazení M-modem.
Cyril Štěchovský, poslední přednášející z KK FN Motol, se věnoval nové zajímavé diagnostické metodě tzv. intrakoronární spektroskopii. Katetr se zavedeným optickým vláknem generuje elektromagnetické vlnění v blízkosti infračerveného spektra, které umožňuje detekovat přítomnost lipidového jádra aterosklerotického plátu – viz. přednáška prof.Josefa Veselky. Tyto pláty jsou rizikové z hlediska vzniku akutního koronárního syndromu, což je pro tuto formu ICHS typické na rozdíl od složení aterosklerotických plátů u stabilních forem ICHS. Jako velmi užitečné se budou jevit sondy kombinující možnost stanovení intravaskulární ultrazvuku a pro vedení intrakoronární spektroskopii.
Autor: MUDr.Martin Opočenský, PhD.
RSS/Atom: