Na nedávném XVIII.sjezdu České kardiologické společnosti byla jedna ze sekcí věnována otázkám, které by měly stát v popředí zájmu odborné i laické veřejnosti.
Prof. MUDr. J. Vojáček z FN Hradec Králové zdůraznil význam nedávných doporučení ČLK o postupu změny strategie z léčebné terapie v léčbu paliativní, která může pomoci lékařům pečujícím o kriticky nemocné (více). Jedná se o nemocné např. po kardiopulmonální resuscitaci pozdně zahájené nebo o pacienty po kardiochirurgickém výkonu s komplikovaným průběhem v situaci, kdy se vyčerpaly možnosti příčinné léčby a stejně tak se u daného pacienta vyčerpaly rezervy fyzické i psychické. Připomněl problematiku pacientů v terminální fázi srdečního selhání, kdy přes maximální možnou léčbu ( a srdeční transplantace není např. z důvodu věku indikovaná) je nutno rozhodnout o tak citlivých otázkách jako je deaktivace ICD (implantovaného defibrilátoru). Jaká je definice tzv. bazální terapie? Kdo o ni rozhoduje? Je to vedoucí lékař nebo je potřeba ustanovit komisi? Víme vždy jaké je přání pacienta?
Dokument ČLK pomáhá definovat základní pojmy jako je paliativní léčba ( nejblíže odpovídá pojmu bazální léčba), marná a neúčelná léčba - taková, která nevede k záchraně života, uchovbání zdraví či udržení kvality života, nezahajování léčby - jedná se o léčebný postup, který nemůže zastavit postup choroby, navrátit zdraví nebo odvrátit smrt pacienta, není indikován a není proto zahajován. Eutanázie, usmrcení člověka ze soucitu jinou osobou na pacientovu vlastní žádost. Důležité je i konstatování, že smrt, která je výsledkem přirozeného průběhu onemocnění, nemůže být považována za nepříznivý výsledek zdravotní péče. Za závěrečné rozhodnutí o zahájení nebo nezahájení paliativní péče nese odpovědnost vedoucí lékař příslušného pracoviště nebo jím určený lékař.
V další přednášce se zaměřil na problematiku z pohledu lékařské etiky doc. MUDr. Jiří Šimek z Ústavu lékařské etiky 3. LF UK. Základem rozhodování v průběhu poskytování zdravotní péče je odbornost. V době velkých očekávání ze strany veřejnosti mají lékaři často složité rozhodování, disponují vyspělými technologiemi, které však jsou zároveň schopné pacienta i poškodit a naopak může být za poškození pacienta považováno i jejich nepoužití. Novým problémem je otázka prodlužování života při jeho nízké kvalitě za situace, kdy se nelze pacienta přímo zeptat. Mnozí pacienti by si toto „držení na hraně života" nepřáli a navíc je tento stav špatně přijímán i příbuznými?
Co na to lékařská etika?
Dr. Šimek prohlásil, že morálka musí být postavená na konsenzu. Ten se již podařilo vytvořit v oblasti práv pacienta (Konvence o biomedicíně) nebo v oblasti transplantací. V oblasti urgentní medicíny tento konsenzus zatím chybí a společnost nemá pro lékaře jednoznačné zadání. Nyní se v této oblasti nacházíme v jakési vývojové fázi a je třeba vést diskuze na různých úrovních s cílem urychlit jeho vznik. Připomněl obavy odborné i laické vařejnosti s vedení soudních sporů, které pomáhají k vymezení mantinelů právního rámce. Připomněl případ holandské lékařky Dr. Postmovové, která v roce 1973 provedla eutanázii u své matky, což vyvolalo velkou celospolečenskou diskuzi (Dr. Postmovová sama dostala spíše symbolický roční podmíněný trest). Dr.Šimek rovněž zdůraznil, že smrt nelze vždy vnímat jako nepřijatelnou prohru. Komentoval dále pojem marné léčby s tím, že je to vnitřně kontroverzní pojem. Marná léčba není pasivní eutanazie a je třeba provádět rozhodnutí o změně tohoto typu léčby v týmu lékařském a nelékařském (sestry, psycholog atd.), poslední slovo má však vždy ošetřující lékař. Role rodiny je důležitá hlavně v podání svědectví o přání samotného pacienta, kterého se není možné vždy zeptat. Je třeba zdůraznit skutečnost, že se jedná o revokovatelné rozhodnutí, a to pokud dojde ke změně klinického stavu. Na závěr Dr. Šimek podtrhl 2 hlavní body: potřebu nalezení celospolečenského konsenzu a to, že paliativní péče se nerovná ztráta péče.
Pohled právníka na tuto problematiku přednesl JUDr. O.Dostál z Centra pro zdravotnické právo 3.LF. Lékř má podle paragrafu 11 Zákona č.20/1966 Sb. o zdraví lidu poskytovat péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Otázkou zůstává, kdo je specifikuje? Podle současné právní normy je to soudní znalec vždy v konkrétním soudním sporu a nejsou to ani stanoviska odborných společností či ministerstva zdravotnictví. Povinnosti lze ukládat a do práv zasahovat je možné vždy jen na základě rozhodnutí zákona. Lékař musí vždy postupovat se souhlasem pacienta nebo zákonného zástupce. Pokud je pacient nezpůsobilý, rozhoduje v akutních stavech lékař sám, problém však nastává, pokud jde o rozhodnutí odkladné nebo o ukončení léčby. Rozhoduje opět lékař a po novele z roku 2007, kdy lze poskytovat informace pouze se souhlasem pacienta a to i vůči jeho rodině, se fakticky omezila její role. V novém trestním zákoníku vypadl dále pojem společenské nebezpečnosti, kterým šlo v případných soudních sporech argumentovat. Naopak novinkou je beztrestnost činnosti proti své osobě, pokud s ní poškozený souhlasí (neplatí však absolutně) a zavedení pojmu přípustného rizika. Podstatná je skutečnost, zda se jedná o lege artis postup a zda se děje se souhlasem pacienta.
Kdo rozhoduje o ukončení péče u pacientů, kteří se nemohou vyjádřit?
Na prvním místě lékař, pokud již není indikována medicínská péče, u dětí pak zákonný zástupce. Případně soud v opatrovnickém řízení (vyjadřuje se na základě kritérií, které obvykle žádá od znalce nebo ošetřujícího lékaře). Další možností je zástupce na základě „trvající" plné moci od pacienta. Tento poslední bod je však potřeba upřesnit legislativně (již ale upraveno v Úmluvě o biomedicíně). Pravomoc rozhodnout by měla být zákonně upravena a předána do rukou lékaře.
V diskuzi poté zaznělo, že se"bojíme slova smrt" a že u pacientů v kritickém stavu selhává dnes u veřejnosti často žádané „klientské" pojetí medicíny.
Autor: MUDr. Martin Opočenský, Ph.D.
RSS/Atom: