Rizika a přínos krevních transfúzí

Poslední květnové číslo časopisu Lancet bylo věnované krevním transfúzím, jejím rizikům a přínosům. Každá 10. hospitalizace v USA, která je spojená s narušením integrity organismu lékařskou procedurou, končí potřebou krevní transfúze. Přitom neexistuje žádná statisticky významná studie, která by potvrzovala, že se jedná o život zachraňující výkon. Naopak ji AMA ( American Medical Association) označila, kromě intrakoronárních stentů, trubiček drénujících středouší, antibiotik, medikamentózně indukovaných porodů, za jeden z 5 nejvíce nadužívaných medicínských léčebných postupů.

Podle US Food and Drug Administration Center for Biologics Evaluation and Research klesl počet fatálních postransfúzních komplikací roce 2011 na 30 za rok. Nejčastější příčinou je akutní plicní posttransfúzní postižení – tzv. TRALI (43%), dalších 23% je v důsledku hemolytických reakcí (10% inkompatibilita AB0 systému, 13% non-ABO).

Mezi další známá rizika krevních transfúzí patří možný přenos infekcí (jako např. malárie, virus horečky Dengue, IH A virus, parvovirus B19 atd.)a další komplikace jako záměna transfúzního přípravku, posttransfúzní přetížení oběhu, potenciální nepříznivý imunomodulační efekt (potencující nádorový růst nebo působící perioperační infekce), možných dalších, v této chvíli ještě neznámých patogenů (viz. příklad nové varianty Creutzfeldt-Jacobova onemocněné nebo infekce West Nile virem). V současné době se intenzivně studuje možnost přenosu tzv. XMRV (xenotropic murine leucemia virus-related virus), který se podílí na patofyziologii chronického únavového syndromu.

Klíčovým v redukci výše zmíněného, ekonomicky nákladného postupu (v USA odhadovaná cena převodu 1 ery masy je 700-1200 US dolarů) je např. definování hodnoty hemoglobinu a hematokritu, při které je podání transfúze indikováno. To se liší podle aktuálního klinického stavu, rizikových faktorů, přítomných komorbidit, rychlosti vzniku anemie, ale i podle stanoviska jednotlivých odborných společností (např. British Committee for Standards in Hematology hemoglobin 70 g/l, College of American Pathologist 60 g hemoglobin/l). Z patofyziologického hlediska je dobré si uvědomit, že organismus za klidových podmínek spotřebuje pouze 25% z kyslíku dodaného tkáním a vzhledem k tomu, že anemie je spojena s poklesem viskozity a tedy zrychlením krevního toku v tkáních, je hladina hemoglobinu (Hb) mezi 60-100 g/l spojena s jejich dostatečnou jejich. Studie TRICC z prostředí JIP ukázala, že neexistovala zvýšena 30-denní mortalita ve skupině s restriktivním přístupem k transfuzím (prům. Hb 82 g/l) oproti liberálnějšímu pojetí (prům. Hb 105 g/l). Dokonce španělská studie z roku 2013 (Villanueva et al, NEJM) s krvácením do horní části GIT měla ve skupině restriktivního pojetí (prům. Hb 70 g/l oproti liberálnějšímu pojetí (prům. Hb 90 g/l ) lepší prognozu včetně nižší 45denní mortality a méně opakovaných krvácení.

Ze studií se Svědky Jehovovými, kteří z náboženských důvodů odmítají transfúze, se zjistilo, že kritickou hodnotou spojenou s poruchou oxygenace tkání v klidovém stavu je hodnota Hb 40 g/l, pooperační riziko se lineárně zvyšuje s poklesem o každý gram pod hodnotu Hb 70 g/l. Je důležité konstatovat, že toto neplatí pro pacienty se známým kardiovaskulárním postižením. U nich je zjištěno, že existuje 16násobné zvýšení v mortalitě mezi předoperačním Hb 60 a 120 g/l.

Hemorhagie je zodpovědná za více než 50% úmrtí do 24 hodin z důvodů akutního traumatu a za 80% úmrtí v průběhu operací traumat. V praxi se běžně používá za těchto okolností rychlé substituce pomocí krevních derivátů. Zkušenosti z válečné chirurgie ukazují, že mortalita pacientů s tzv. masivní substitucí (nad 10 krevních jednotek) během 6 hodin od traumatu je dokonce vyšší než u pacientů, kteří toto množství dostali během 24 hodin. Stejně tak se nepotvrdil přínos podání většho množství krystaloidů, který je nopak spojen s větším množstvím krvácení a zkráceným přežíváním.

V oblasti substituce destiček v např. hematoonkologické indikaci došlo k posunu tzv.profylaktického podání z 20x109/l na 10x109/l. Právě toto profylaktické podání ve srovnání s terapeutickým podáním prokázalo nižší výskyt hemorhagiu u pacientů podstupující chemoterapii (Stanworth et al, NEJM). Další studie ukázala, že množství podáných destičkových koncentrátů neovlivňuje množství krvácení. Rovněž pro podávání plasmy v různých klinických indikacích neexistují ověřená prospektivní data a není běžná známá skutečnost, že pacienti s mírně zvýšeným INR (pod 1.7) nejsou zvýšeně ohroženi krvácením a nepotřebují tak před menšími výkony převody krevní plasmy (Holland LL, Am J Clin Pathol, 2006).

Autor: MUDr. Martin Opočenský, Ph.D. s využitím časopisu Lancet