Na Novoměstské radnici v centru Prahy se konal IX. ročník tradičního sympozia pořádaného především Centrem pro hypertenzi Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Tato akce je zaměřena na každodenní praxi a o některé poznatky z přednášek, které mě zaujaly, se s Vámi chci podělit.
- Vztah obezity a hypertenze: i když je stále tento vztah slovy přednášejícího prof. Svačiny „temnou otázkou“, jako velmi významný se jeví vliv leptinu na zvýšený tonus sympatiku. Nejspolehlivěji působícím terapeutickým postupem se jeví bariatrická chirurgie, která kromě redukce hmotnosti i významně ovlivňuje další složky metabolického syndromu. Její efekt na mortalitu potvrdila mimo jiné SOS study, za zmínku však stojí nárůst suicidiálních úmrtí, který byl oproti kontrolní skupině u operovaných o cca 200 %(!).
- Pohybová aktivita a krevní tlak: častým jevem je hypertenzní reakce na zátěž,se kterou se setkáváme při ergometrickém vyšetření a která je definována vzestupem o více než 30 mmHg na 1 W/kg a podstatné je „ruční“ měření auskultační metotou. V tělovýchovném lékařství je klíčový parametr VO2 max zvláště u seniorů nezávislým prediktorem KV mortality, dokonce významnějším než BMI. Po fyzické aktivitě se můžeme setkat naopak s poklesem TK daným vyplavením vazodilatačních působků, tato reakce bývá častější u mladých, štíhlých lidí a u pacientů s tzv. hypertenzí bílého pláště
- Perioperační riziko a hypertenze: prof. Rosolová ve své přednášce uvedla, že 30denní peri a postoperační mortalita je oproti normotonikům o cca 31% vyšší , podle klinických studií se komplikace (především KV) vyskytují u 2-5% operovaných. European Society of Hypertension vydala Scientific Newsletter, ve kterém vyzvala k nutnosti stratifikace předoperačního KV rizika u pacientů s hypertenzí. Do TK 180/110 mmHg by se podle Lette J. a spol. nemělo zvyšovat riziko perioperačních komplikací. Ne úplně známou skutečností je doporučení o přerušení léčby ACE inhibitory nebo sartany alespoň 10 hodin před operací, neboť se tak omezí riziko hypotenze a bradykardie v důsledku jejich centrálního vagotonického působení. Rovněž byly připomenuty závěry studie POISE (Perioperative Ischemic Evaluation), které v rozporu s často uváděným pozitivním účinkem perioperativního podání betablokátorů prokázaly naopak vzestup perioperační mortality o 31% u pacientů, kterým byl podán metoprolol
- Domácí měření TK: Evropská společnost pro hypertenzi (EHS) vydala již v roce 2008 ohledně této problematiky svá doporučení a Společnost pro všeobecné lékařství spolu s Českou společností pro hypertenzí nyní připravily společné metodické doporučení pro domácí měření TK. Jeho význam je nezpochybnitelný, vždyť hypertenze bílého pláště se vyskytuje až u 30-40% vyšetřovaných. Cílovou hodnotou je pro toto měření 135/85 mmHg, technické aspekty měření jsou pro jeho validitu podstatné (technické vybavení, validizace přístrojů každé 2 roky podle zákona č.345/2002). Doporučená frekvence domácího měření TK: A. začátek měření, začátek léčby a před plánovanými kontrolami u lékaře týden 2xdenně (ráno před medikací a večer před jídlem – prvné den nevyhodnocovat), B. dlouhodobé sledování: 1-2 x týdně
- Léčba rezistentní hypertenze: léčba spironolaktonem v dávce 25-50 mg přidaná k jednoduché blokádě RAAS se jeví podle studie Alvarezové a spol. jako možná IV. či V.volba u pacientů s rezistentní hypertenzí . Toto zvláště funguje u cca 10% pacientů s hypertenzí, kteří mají poměr aldosteronu k reninu vyšší než je norma a přitom se nejedná o primární hyperaldosteronismus. Odvěký problém zjistit opravdovou compliance pacientů k léčbě hypertenze je možné přímým stanovováním hladin antihypertenziv pomocí tzv. kapalinové chromatografie spojené s tandemovou hmotnostní detekcí. Tato metodika je nyní u nás dostupná ke stanovení 13ti nejběžnějších antihypertenziv, jako jsou např. amlodipin, metoprolol, perindopril, HCHTZ, ramipril, telmisartan atd.. Je potřeba však zmínit, že u pacientů s negativním průkazem léčiva, je nezbytné vyloučení ultrarychlého metabolismu léčiv za pomoci farmakogenetického vyšetření .
- Non-compliance pacienti: prevalence rezistentních hypertenzí osciluje podle studií 3-50%. Je nutné nejdříve vyloučit sekundární hypertenzi (endokrinopatie – prim.hyperaldosteronismus, feochromocytom nebo hyperkortizolismus, renovaskulární hypertenze), dále volumové přetížení , lékové interakce a syndrom spánkové apnoe. Až 40% nově diagnostikovaných pacientů ukončí antihypertenzní terapii během prvního roku léčby. Podle moderních vyšetřovacích metod (viz. výše) lze tedy odhadovat, že až 30% pacientů jsou non-compliantní. Existuje práce z III.interní kliniky VFN, kde se ukázalo, že horší compliance byla u žen s nižším stupněm vzdělání. Nápadný byl vztah mezi vyšším počtem non-compliantních pacientů ve skupině invalidních důchodců.
- Cílové hodnoty TK u pacientů v predialyzační péči a u dialyzovaných: prevalence hypertenze u chronických onemocnění ledvin je 80-85% a podle upravených Evropských doporučení pro léčbu hypertenze je doporučení snižovat TK na hodnoty 130-139/80-85 mmHg (snižování pod 130/80 mmHg, jak bylo dříve doporučováno, by mělo být vhodné u pacientů s proteinurií o 0,3-1 g/denně). Farmakoterapie lze shrnout do 3 kroků: zahájit ACEI nebo blokátorem AT1-receptorů, poté eventuelně přidat diuretikum nebo blokátor kalciových kanálů. Třetím krokem je kombinaci doplnit o agonistu imidazolinových receptorů, alfa-blokátor, antagonistu aldosteronu nebo beta-blokátor. Ještě složitější je otázka kontroly TK u dialyzovaných pacientů (t.č. v ČR cca 7tisíc dialyzovaných v 90 dialyzačních střediscích), jejichž KV riziko je 10x zvýšeno oproti ostatní populaci (27% z nich zemře náhlou smrtí). Primárním léčebným opatřením je u těchto pacientů dosažení normovolemie omezením soli v dietě a dostatečnou dialyzační ultrafiltrací. U těchto pacientů neexistuje zatím shoda na tom, jak a kdy by měl být TK změřen a jaká je vlastně cílová hodnota krevního tlaku
- Nefarmakologická léčba hypertenze: pokud selžou možnosti medikamentózní léčby, tak ještě nedávno mnoho možností nezbývalo. I když stále ve stádiu experimentálním, ale se slibnými výsledky lze uvést několik metod na principu elektrické stimulace baroreflexu a denervace renálního sympatiku. Ve studii s 45 pacienty DEBuT-HT s implantovaným stimulátorem baroreflexu byl průměrný pokles TK u pacientů s rezistentní hypertenzí 21/12 mmHg. Ve studiích Simplicity I a II byla použita metoda radiofrekvenční renální sympatektomie za pomoci katetru zavedeného do renální tepny femorální cestou. Ve studii Simplicity II. byl u 49 pacientů průměrný pokles o 31/12 mmHg.
V dalších přednáškách, jejichž obsah lze nalézt ve sborníku vydaném nakladatelstvím Triton, byla řešena problematika vztahu variability (tj. kolísání TK) TK mezi jednotlivými návštěvami, dále problematika kombinační léčby, kterou vyžaduje až 70% hypertoniků (dvojkombinace antihypertenziv je až 5x účinnější než zdvojení dávky v monoterapii), obtížnosti léčby hypertenze v těhotenství , kde pro obavy farmaceutických firem již nebyla provedena více než 20 let žádná přínosná klinická studie, vztahu antihypertenzní léčby a vzniku demence, novinek diagnostiky feochromocytomu a nakonec přibývajících zkušeností s léčbou blokátory reninu.
Autor: MUDr. Martin Opočenský, Ph.D.
RSS/Atom: