Je Holandsko ten správný příklad pro české zdravotnictví?

Minulí i současní vládní reformátoři systému zdravotního pojištění se opakovaně vyjádřili obdivně o holandské reformě z roku 2006. Své zastánce si tato reforma našla i mezi republikánskou opozicí v americkém Senátu, kde má sloužit jako vzor k reformě stávajícího systému Medicaid. Pro nás budou nepochybně zajímavé některé myšlenky a zkušenosti s její realizací v praxi, tak jak je přinesl K.G.H. Otma a spol. v červencovém čísle NEJM v článku Managed Competition for Medicare? Sobering Lessons from the Netherlands.

Zdravotní pojištění je v Holandsku povinné a zdravotním pojišťovnám není umožněno odmítnout tzv. drahé pacienty. V systému existuje přerozdělování prostředků podle rizikovosti populačních skupin, které brání selekci „výhodných pacientů“. Zdravotní pojišťovny navzájem soutěží poměrem kvalita ku ceně jednotlivých zdravotních výkonů, které si nasmlouvají se zdravotnickými zařízeními.  Průměrná výše roční pojistky je 1200 euro, zaměstnanci musí povinně platit dalších 7.75% zdravotní pojištění ze svých příjmů s ročním stropem 2590 euro. Za dalších 12% z příjmů je pojištění na dlouhodobou péči. Vyznění článku je vůči reformě, která je postavená na principu soutěže soukromě vlastněných, vzájemně soupeřících a zároveň státem regulovaných zdravotních pojišťoven, kritické a zde přinášíme odůvodnění této kritiky.

Cílem reformy bylo soutěží privátních zdravotních pojišťoven dosáhnout snížení výdajů za zdravotní péči, vymýtit ze systému nepojištěné pacienty (v roce 2006 cca 1.5%), zvýšit nabídku služeb pacientům a obecně zlepšit kvalitu poskytované zdravotní péče. S jakým výsledkem?

Výdaje za zdravotní péči V Holandsku překračují stále roční míru inflace, průměrný roční nárůst výdajů je 5%. Ve stejném období vzrostly výdaje samotných Holanďanů za zdravotní péči o 41%. V roce 2010 představovaly tyto výdaje 14.8% HDP. Systém se ukazuje i jako poměrně nákladný na administraci systému subvencí (až 40% holandských domácností splňuje podmínky pro jejich udělení) na zdravotní pojištění a to zvláště pro nízko příjmové skupiny. Finanční úřady musely najmout 600 nových zaměstnanců pro každoměsíční kontroly příjmů adresátů daných subvencí.

Počet nepojištěných sice klesl z 240 tis. na 150 tisíc, ale naopak se zvýšil počet „neplatičů“ (tj. neplatí zdravotní pojištění více než 6 měsíců) na 319 tis., což dohromady představuje 3%. Politici zabránili vyloučení neplatičů ze systému pouze tím, že za ně zaplatili z veřejných zdrojů nezaplacené částky.

V prvním roce reformy, tj. v roce 2006, změnilo zdravotní pojišťovnu 18% populace, v následujícím roce 5% a to většinou v důsledku rozhodnutí zaměstnavatele o změně pojišťovny. V dalších letech to byly průměrně 4% populace ročně. Již tato samotná čísla příliš nesvědčí pro fungující tržní soutěž, pokud navíc uvážíme, že celých 90% trhu je v rukách 4 velkých konglomerátů. O malé úspěšnosti provedených změn v očích pacientů svědčí nedávné výsledky průzkumu veřejného mínění, kdy 65% pojištěnců vyjádřilo malou nebo dokonce nulovou důvěru v privátní zdravotní pojišťovny.

Přes deklarovanou snahu o vytvoření soutěživého prostředí systém zůstává silně regulovaný – stát nadále určuje celkový rozpočet systému, reguluje ceny a spoluúčast pacientů. Stanovuje ceny za výkony specialistů, praktických lékařů a většiny nemocničních výkonů. V roce 2010 byly například sníženy platby specialistům, protože došlo k překročení plánovaného rozpočtu.

Tato interní americká diskuse o chystaných změnách v systému Medicaid by pro nás mohla být inspirací k neideologické diskusi nad meritem věci.

MUDr.Martin Opočenský, Ph.D.