Co je nového v diagnostice a léčbě hypertenze?


Tradiční setkání organizované Centrem pro hypertenzi III.interní kliniky 1.lékařské fakulty na začátku dubna na Novoměstské radnici pod vedením Prof. Jiřího Widimského jr. přineslo opět zajimavé poznatky. Na rozdíl od některých jiných sympozií si je účastník jistý, že se dozví informace, které nejsou notoricky známé a které přinášejí osobitý pohled  přednášejících na prezentovanou problematiku. Příkladem mohou být přednášky „Primární hyperaldosteronismus  a kardiovaskulární riziko" MUDr. J.Widimského jr. , „Faktory ovlivňující vyšetření endokrinní hypertenze" MUDr. T. Zelinky, „Stanovování hladin antihypertenziv u rezistentní hypertenze" MUDr. B. Štraucha nebo „Hypertenze v těhotenství" MUDr. J.Krále.

Všichni, kdo se setkávají v praxi s problémem rezistentní hypertenze (prevalence cca 10%) ocení všechny informace, které jim pomůžou v diagnostice příčin tohoho syndromu. A mezi velmi nadějné metody patří kvantitativní stanovování hladin antihypertenziv v séru pomocí kapalinové chromatografie. Na toxikologickém oddělení Ústavu soudního lékařství a toxikologie VFN je dostupné stanovení hladin: losartanu, telmisartanu, amlodipinu, metoprololu, betaxololu, hydrochlorothiazidu a dalších. Tímto způsobem lze totiž prokázat i možné účelově podmíněné přerušení terapie jako jednu  z příčin non- compliance pacientů. Je prokázáno, že až 40% nově diagnostikovaných hypertoniků ukončí  antihypertenzní  terapii během prvního roku léčby. Různé formy non-compliance jsou častým problémem léčby.

Tzv. sekundární endokrinní hypertenze je náročná na diagnostiku, protože při stanovování jejích nejčastějších forem (primárního hyperaldosteronismu - PA, feochromocytomu a hyperkortizolismu) se dělá hodně chyb.  Je třeba vždy zvažovat ovlivnění výsledku testu přidruženou terapií ( např. při stanovení poměru plasmatického aldosteronu/plasmatické reninové aktivity jako základního testu k diagnóze PA zůstávají tyto hladiny neovlivněny pouze při terapii verapamilem, doxazosinem a terazosinem ), fází menstruačního cyklu u žen, ale i dietou (u feochromocytomu potraviny s vysokým obsahem tyraminu - sýry, kysané zelí) a mnoha dalšími faktory. Tyto nepříliš známé podmínky správně provedených testů nejsou obecně příliš v povědomí a to často ovlivňuje výsledky těchto testů.

Při léčbě hypertenze v těhotenství  si je třeba  uvědomit, že tato léčba je postavená především na klinických zkušenostech , neboť nejsou k dispozici klinické studie s jasně definovanými výstupy. Dále, že  v  období organogeneze neexistuje zcela bezpečné antihypertenzivum a nakonec, že nebyl prokázán jednoznačný prospěch z léčby lehké až středně těžké hypertenze (TK≤160/110 mmHg). Léky prvé volby jsou: metyldopa, betablokátory (zejména metoprolol a labetalol) a kalciové  blokátory (retardovaný nifedipin).

Mezi mnoha na sympoziu prezentovanými studiemi zaujaly zejména publikované výsledky studie ASTRAL, která srovnávala efekt revaskularizace u pacientů s aterosklerotickou stenózou renální tepny a konzervativní léčby. A výsledek? Žádný klinicky významný efekt revaskularizace na kontrolu krevního tlaku, mortalitu, kardiovaskulární a renální prognózu. Podle názorů přednášejícího prof. Tesaře jsou po publikování této studie indikace revaskularizace omezeny na hemodynamicky významnou stenózu renální tepny v solitární ledvině nebo hemodynamicky významnou bilaterální stenózu renální tepny spolu s rychle se zhoršujícími renálními funkcemi.

V přednášce o Aktualitách ve farmakologické léčbě bylo zmíněno přehodnocení některých aspektů léčby hypertenze,  tak jak byly publikovány na konci minulého roku v Journal of Hypertension. Je potřeba zdůraznit, že v současné době neexistuje dostatek důkazů pro přínos léčby pacientů s mírnou hypertenzí (140-159/90-99 mmHg) a nízkým kardiovaskulárním rizikem. Málo důkazů je pro léčbu diabetiků  (kromě prokazatelné mikroalbuminurie), pacientů s ICHS a po CMP s vysokým normálním tlakem (130-139/85-89 mmHg). Nedoporučuje se formulovat doporučení  typu lék první, druhé volby atd. Všech 5 základních skupin (diuretika, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, AT1 blokátory a betablokátory) je považováno za rovnocenné. Nedávno publikovanou meta-analýzou 147 studií  byly „rehabilitovány" betablokátory. Další meta-analýza 42 studií prokázala, že kombinace léků z kterékoliv skupiny antihypertenziv je účinnější než zdvojnásobení dávky jednoho léku. Studie HYVET potvrdila, že je smysluplné léčit  hypertenzi i u populace starší 80 let.

V další velmi zajímavé přednášce se řešilo dávkování diuretik a jejich eventuální kombinace v léčbě hypertenze. Pro léčbu zvláště rezistentní hypertenze je potřeba zdůraznit, že chlorthalidon je přibližně  2x silnější než hydrochlorothiazid. U hydrochlorothiazidu je podle výsledků klinických studií optimální dávkou 25 mg, i když se v současné době zvláště ve fixních kombinacích a v léčbě mírné až středně těžké hypertenze používá spíše 12,5 mg. Autor MUDr.Ceral, Ph.D. se podělil o své zkušenosti s dávkou 50 mg hydrochlorothiazidu v léčbě těžké hypertenze po postupném nasazení kombinační terapie léky ze základních skupin. Eventualitou je použití silnějšího chlorthalidonu v dávce 50 mg. V dalším postupu je důležité stanovení hladiny reninu jako parametru hodnotícího expanzi volumu. Při nízkých hodnotách reninu, tj. suspektní situaci volumexpanze, je vhodná kombinace diuretik, při vysokém  reninu se přídává centrálně působící alfalytikum. Dalším krokem je zintenzinzivnění diuretické terapie přidáním spironolaktonu v dávce 12,5-25 mg. Furosemid podávají při kalemii nad 5 mmol/l, event. zkouší kombinaci 2x20 mg furosemidu s malou dávkou thiazidu.

Na závěr je potřeba připomenout letošní 85.narozeniny nestora české kardiologie prof. Jiřího Widimského, který byl na tomto sympoziu opět jedním z přednášejících.

Autor: MUDr.Martin Opočenský PhD.