Nová doporučení pro mamografii v USA


Každoročně je u nás diagnostikováno více než  5 500 nových případů karcinomu prsu, přibližně 2000 žen ročně s touto diagnózou v ČR umírá a mezi příčinami úmrtí žen ve věkové skupině 20-54 let  je toto onemocnění na prvním místě. Celosvětově se ročně diagnostikuje milión nových onemocnění  a přes 500 000 žen na toto onemocnění zemře.

V listopadu 2009 byla publikována nová doporučení americké Pracovní skupiny preventivních programů (U.S. Preventive Services Tas Force - USPSTF) týkajících se mamografického screeningu, která zohlednila výsledky nových studií a statistických modelů. Velkou diskuzi odborných a neodborných médií vyvolaly 2 následující doporučení:  ve věkové skupině žen 40 až 49 let není doporučeno používat mamografii jako „standardní test" a optimální intervaly mezi vyšetřeními jsou 2 roky namísto jednoho . V ČR  je tento interval doporučen již od začátku mamografického screeningu, stejně tak v celé řadě dalších států. Tento interval významně snižuje množství falešně pozitivních výsledků.

Zvláště velkou diskuzi vyvolalo doporučení o účelnosti mamografie u žen ve věkové skupině 40-49 let. Vyšetřování v této skupině statisticky významně snižuje riziko úmrtí na karcinom prsu o 15%. K zabránění jednoho úmrtí je zapotřebí sledovat 1904 žen po dobu 10 let.

Má mamografický screening nějaká rizika? Ve srovnání s jiným screeningovým programem, a to monitorací PSA u mužů, jsou relativně malá. Existuje malé riziko vyplývající z radiační zátěže, dále je vyšetření  nepochybně spojeno s určitou mírou úzkosti a nepohody v důsledku obav z výsledku.  Z tohoto hlediska jsou největším problémem falešně pozitivní výsledky (je jich až o 60% více než ve skupině žen 50 let a starších). Podle známých dat z USA připadá na každý karcinom detekovaný ve skupině 40 až 49 let 556 mamograficky vyšetřených žen, 47 dodatečných zobrazovacích metod a 5 biopsií.

Z pohledu každé zachráněné ženy jsou tato data nepodstatná, což takto v USA vnímá i veřejnost. Data o ekonomické náročnosti screeningového mamografického programu v této věkové skupině jsou však následující: stará doporučení American Cancer Society mají QALY (quality adjusted life-year - parametr) 680 tisíc US dolarů  (za ekonomicky únosnou se považuje hodnota okolo 50 tisíc dolarů), navrhovaná nová doporučení mají QALY 35 tisíc dolarů. Statistik Donald Berry spočítal, že čtyřicátnici přinesou mamografická vyšetření  prodloužení života o 5 dnů a tento zisk lze ztratit během 15 hodin jízdy na kole bez helmy (nebo 50 hodin s helmou). Diskuze o těchto ekonomických aspektech byly o to živější, neboť se shodovaly s obdobím vrcholících diskuzí o celé Obamově reformě zdravotnictví.

Autoři se bránili nařčení o šetření prostředků mimo jiné tím, že poukázali na prodloužení horní hranice screeningu ze 70 na 74 let, což bylo podmíněno dostupnými daty. Další zajímavostí bylo určité zpochybnění významu dlouho propagovaného každoměsíčního samovyšetřování žen. Nyní se ženám doporučuje „věnovat pozornost svým prsům" a atypické nálezy konzultovat s ošetřujícími lékaři.

Z nových  doporučení vyplývá následující:

  • je prokazatelné, že mamografický screening snižuje mortalitu spojenou skarcinomem prsu u žen ve věkové skupině 40 až 74 let
  • zisk zmamografie je menší u mladších žen než u starších
  • jsou mezistupněm mezi tzv. personalizovaným onkologickým screeningem, který se vbudoucnu má stát běžným
  • je potřeba opakovaně zdůraznit význam časné detekce a vystupovat vtomto duchu směrem kveřejnosti

V  ČR je ustanovený mamografický screening vyhláškou MZ č. 372/2002 Sb., který stanovil jako cílovou skupinu ženy ve věku 45-69 let, v roce 2008 bylo v rámci tohoto programu vyšetřeno 468 419 žen a bylo zachyceno 2 128 karcinomů. Odhadované pokrytí cílové populace pravidelným mamografickým screeningem je 51,2%. Podle  údajů Ústavu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity je pokrytí nejvyšší 58 % právě ve skupině mlaších žen, tedy 45-49  let. Důsledkem tohoto programu je, že počet  diagnostických mamografií významně klesá ve srovnání s vývojem mamografií screeningových.

Autor: MUDr. Martin Opočenský, PhD s využitím NEJM