Rasové a etnické rozdíly v čerpání zdravotní péče

Před přibližně 25 lety byl v jedné americké nemocnici zaznamenán významný rozdíl mezi jednotlivými etnickými skupinami v počtu indikací aortokoronárního by-passu. Ač byl tento závěr posléze zpochybňován, během doby postupně přibývala data, která potvrzovala znevýhodňování černošské a hispánské populace při čerpání zdravotní péče v USA.

Odpovídají tato pozorování skutečnosti a jaké jsou hlavní příčiny?
Za prvé, existuje zřetelně vyšší zastoupení rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u výše uvedených etnik - mezi černochy je více hypertenze, diabetu a obezity. Metabolický syndrom je podstatně častější mezi černochy a Hispánci než u bělošské populace.

Za druhé, rozdíly v léčbě jsou rovněž ovlivněny rozdílnými patofyziologickými mechanizmy u jednotlivých etnik (např. větší podíl sůl senzitivní hypertenze u černošské populace) a z toho vyplývající rozdíly v léčebném postupu.

Za třetí, rozdíly mohou vycházet z preferencí samotných pacientů ohledně dalšího postupu léčby, jejichž původem jsou socioekonomické překážky, jazykové bariéry a kulturní rozdíly.

V oblasti kardiologie byly tyto etnické a rasové rozdíly potvrzeny. Týká se to např. drahých invazivních výkonů, jako jsou srdeční katetrizace, perkutánní koronární intervence s implantací tzv. potahovaných stentů, transplantace srdce a implantace defibrilátorů nebo biventrikulárních stimulátorů v léčbě srdečního selhání. Toto konstatování platí pro černošskou populaci, Hispánci a Američtí Indiáni jsou v čerpání péče uprostřed škály mezi bělochy a černochy, zatímco Američané asijského původu mají čísla srovnatelná s bělošskou populací.

Rozdíly jsou zřetelné i v oblasti medikamentózně vedené primární a sekundární prevence. Po hospitalizacích pro akutní koronární syndrom, srdeční selhání nebo mozkovou příhodu, bylo složení medikace u černošské populace odlišné od populace bělošské a to jednoznačně v její neprospěch z pohledů tzv.evidence based medicine.

Otázka však nyní zní takto: Je prokázano, že rozdíly jsou provázeny zhoršenou prognózou těchto „hůře" léčených pacientů?
Poslední dostupná data ukazují, že ano. Hispánci a černoši mají 3-5x vyšší riziko přijetí k hospitalizaci do nemocnice pro dekompenzovaný diabetes, stejně tak černoši - hypertonici mají prokazatelně vyšší riziko cévní mozkové příhody a selhání ledvin než běloši. V březnovém čísle New England Journal of Medicine prokázali Bibbins-Domingo a kol., že u černochů mladších 30ti let je 20x vyšší riziko vzniku srdečního selhání v následujících 20 letech než u bělochů. Nedostatečná kontrola hypertenze u těchto rizkových pacientů dosahovala 84%, ale ještě závažnější bylo zjištění, že po dalších 10 letech bylo ve stejné skupině nedostatečně léčených nebo vůbec neléčených 76% pacientů.

Jaké jsou možné cesty nápravy tohoto nedobrého stavu?
Je nutné více zohledňovat rasové rozdíly a genetické vybavení s tím spojené a podle toho lépe přizpůsobovat léčbu. Mnoho významných studií z minulosti opomíjelo tyto skutečnosti, i když se situace v poslední době zlepšila.

Zvláště v USA je aktuální socioekonomická otázka, tj. množství pojištěných občanů u jednotlivých etnik a z toho pramenící rozdíly v dostupnosti zdravotní péče, zvláště v oblasti primární prevence.

Je nutné chápat i různé kulturní rozdíly, které nemusí vycházet z horšího sociálního postavení a které přitom ovlivňují průběh léčby. Měli bychom si tuto situaci více připomínat a při objasňování doporučených postupů ji zohledňovat.

Záměrně jsem název článku nedoplnil o příslovečné určení místa, protože i v naších reáliích se stále více setkáváme s rozdílnými etniky a rasami, na což mnoho z nás není z lékařských fakult připraveno (minulé společenské zřízení nepočítalo, mimo jiné s migrací a globalizací dnešního světa).

Autor: MUDr. Martin Opočenský s využitím NEJM