23. března podepsal prezident Obama zákon o 2400 stránkách, který přináší po dlouhé době největší změny do systému americké zdravotní péče. Stalo se tak po několika neúspěšných pokusech. Posledním z nich byla snaha o prosazení zdravotní reformy stávající ministryní zahraničních věcí Hillary Clintonové v době, kdy byl její manžel prezidentem.
Přinese nový zákon opravdu lepší a spravedlivější zdravotnictví? Nezpůsobí naopak další nárůst výdajů, jak mu prorokují převážně jeho republikánští odpůrci?
Nyní věnujme pozornost otázce, co a kdy reforma pojištění přináší jejím aktérům.
V roce 2010 bude těm, kteří jsou v současné době nepojištěni a trpí onemocněním, pro které byli pojišťovnami odmítání, umožněno získat zdravotní pojištění. Mladí lidé mohou být součástí pojistek svých rodičů až do 26 let. Pojišťovnám je zákázáno zrušit pojištění v momentě, kdy pojištěná osoba onemocní. Nebudou smět odmítnout pojistit dítě s preexistujícím onemocněním . Malé podniky budou daňově zvýhodněny, aby mohly zdravotně pojistit své zaměstnance. Pro pojištěnce v rámci programu Medicare bude poskytnuta refundace 250 dolarů, pokud se ocitnou v intervalu 2700 až 6154 dolarů, ve kterém si dosud platili náklady na léky - nad a pod touto hranicí to bylo hrazeno ze zdravotního pojištění.
V dalších letech bude pojišťovnám přikázáno vydat za zdravotní péči až 80% svých příjmů a postupně zcela zakázáno odmítnout pojistit pojištěnce nebo i upravovat cenu pojistek podle zdravotního stavu zájemců o pojištění. Do roku 2014 budou Američané povinni se pojistit nebo platit pokuty. Podniky s více než 50 zaměstnanci je budou povinni zdravotně pojistit. Pojistky placené zaměstnavatelem nad 27 500 dolarů budou pro zaměstnance zdaněny jako benefity.
Kterým skupinám obyvatelstva přináší reforma největší změny?
Mezi mladými Američany (věková skupina 19 až 29 let) je 30% nepojištěno. Kromě toho, že mohou být do svých 26 let součástí pojištění svých rodičů, tak se budou moci pojistit levněji na tzv. katastrofické události. Pokud se pojistí pro standardní rozsah péče, pojistka bude levnější než pro starší, i když oproti minulosti mírně zdraží. Vyšší cena bude vykoupena pokrytím i pro případy, ve kterých měla pojišťovna v minulosti právo uplatnit výjimku a zdravotní péči neproplatit. Pro důchodce pojištěné v rámci Medicare budou pokryty nové preventivní prohlídky a zvýší se úhrada léčiv (viz. výše). Naopak těm s vysokými příjmy (nad 85 tisíc dolarů ročně) bude v programu Medicare Advantage zvýšena spoluúčast nebo budou odepřeny mimořádné benefity. Pro majitele menších podniků (do 25 zaměstnanců) se zavádí daňová úleva v případě, že nabídnou svým zaměstnancům zdravotní pojištění. Od roku 2017 tak budou moci učinit na jakémsi trhu nabídek různých programů zdravotního pojištění. Naopak zaměstnavatelé nad 50 zaměstnanců, pokud jim nebudou platit zdravotní pojištění, tak budou penalizováni. Zaměstnancům s nízkými příjmy (pod 4xnásobek životního minima, tj. 88 tisíc dolarů) bude na nákup zdravotního pojištění poskytnuty dotace, i když nejsou invalidní nebo bezdětní. Naopak bude povinné být zdravotně pojištěn, i když cena nejlevnějšího pojištění přesáhne vaše celkové příjmy (do 8 % nad touto hranicí). Odhaduje se, že do programu Medicaid bude zahrnuto dalších 16% nízkopříjmových Američanů. Nejvíc se situace změní pro pacienty s tzv.preexistujícím onemocněnín. Až 36% Američanů se v roce 2007 stalo, že byli odmítnuti zdravotní pojišťovnou nebo že jim byla zdražena pojistka z důvodu existence tohoto druhu onemocnění. To již nebude nadále dovoleno.
Podle některých odhadů je až 30% z 2000 mld dolarů, které Američané každoročně zaplatí za zdravotní péči, vydáváno zbytečně nebo je dokonce ve svém důsledku spíše zdraví škodlivé. Takové množství vydávaných prostředků a přitom střední délka života a další sledované parametry zůstávají pouze v průměru mezi ostatními vyspělými státy. Má vůbec reforma šanci to změnit ?
Jaká bude cena?
Podle odhadů se v následujících letech podaří snížit federální deficit o 124 mld, ale odhad dopadu reformy na rodinné rozpočty je nejasný. Největším nárůstem výdajů budou prostředky vydané ( až 350 mld dolarů) za dotace nízko příjmovým skupinám obyvatelstva.
Cena zdravotních pojistek stoupá stabilně a je to dáno především vzrůstající cenou zdravotní péče. Jinak je zdravotní pojištění standardní podnikání s průměrnou marží 3-6%.
V následujících 10 letech se v rámci systému Medicare očekávají redukce výdajů za „zbytečnou péči" ve výši 500 mld dolarů. Autoři návrhů reformy ujištějí americké seniory, že to nebude na jejich úkor. To by potom ale znamenalo, že by byly kráceny příjmy nemocnic a ambulantních lékařů.
Jak zastavit nárůst výdajů?
V situaci, kdy nárůst výdajů každoročně převyšuje míru inflace dvakrát, je nezbytné tento trend zastavit. Reformátoři doufají, že tak učiní zdaněním benefitů vyplývajících z pojistek zvaných Cadillac plan, kdy minimální spoluúčast a velkorysé krytí péče výrazně akceleruje výdaje za takto pojištěné Američany. Dalším, i když zatím nedostatečně rozpracovaným, cílem reforem je navázat platby za péči chronických onemocnění nebo naopak akutních traumat na úspěch či neúspěch léčby a ne na počet výkonů. Hodně se spoléhá na výsledky srovnávacího výzkumu efektivity léčby ( comparative-effectiveness research ), který dude v rámci reformy bohatě dotovaný.
Kdo bude nově pojištěné léčit?
Až bude okolo roku 2020 většina Američanů pojištěna, bude to znamenat pro dalších až 32 milionů lidí najít si lékaře poskytující primární péči. Podle odhadů American Academy of Family Physicians bude v té době chybět až 40 tisíc lékařů primární péče. V nové reformě se počitá s výrazným posílením role sester, kterým by po jedno až dvouletém doškolení, bylo umožněno aktivně působit např. v anesteziologii. Jsou zkoušeny koncepty typu medicínský dům (medical home koncept), kde je významně posílena role sester a upuštěno od tradiční vertikální hierarchie rozhodování s veškerou koncentrací rozhodování do rukou lékaře.
Autor: MUDr.Martin Opočenský, Ph.D. s využitím Time Magazine
RSS/Atom: