Holandská reforma systému zdravotní péče sloužila za ministra Julínka jako inspirace pro pokus o reformu u nás. British Medical Journal publikoval v září studii holandských autorů o dosavadních výsledcích reformních kroků v této zemi.
Deklarovaným cílem reforem bylo zvýšení účinnosti a efektivity systému zdravotní péče při stávajícím nepříznivém demografickém vývoji a růstu cen za zdravotní péči, které by měly eskalovat okolo roku 2040.
Specifikem reforem v Holansku je snaha vytvořit systém za pomoci privátního zdravotního pojištění, který by fungoval i ve veřejném zájmu.
Podle kritérií měřících kvalitu poskytované péče si Holandsko již před reformou nevedlo špatně: výdaje 9,8% HDP v roce 2007, počet lékařských konzultací na osobu a rok 5,4 a počet hospitalizací 10,4/1000 obyvatel a rok ( průměr OECD 6,8 konzultací a 16,3 hospitalizací), 5 leté přežívání při onkologických nonemocněních je v mezinárodním srovnání průměrné, v roce 2005 byla mortalita na astma 0,11/100 tis. ( průměr OECD 0,18/100 tis.). Dostupnost zdravotní péče byla podle Dutch Health Care Perfomance Report z roku 2006 uspokojivá: 95% populace žije do 3,5 km od nejbližšího praktického lékaře, pouze 1% populace nenavštívílo lékaře z ekonomických důvodů ( V Německu 12%, V USA dokonce 25%). Počet úmrtí, kterým by šlo efektivním zdravotním systémem zabránit (např. appendicitis), byl srovnatelný se Švédskem, Německem a Rakouskem. Ale např. Francie v tomto parametru dosáhla při stejných výdajích lepšího výsledku a v Japonsku a Španělsku měli nižší počet těchto úmrtí dokonce při nižších výdajích.
Po 20 letech (!) diskusí byl přijat návrh, jehož hlavním cílem bylo zvýšit efektivitu v poskytování zdravotních služeb a to tím, že pojišťovny budou v zájmu svých pojišťěnců efektivně nakupovat zdravotní služby. Cílem bylo dosáhnout stavu, kdy pojištěnci svobodnou volbou pojišťovny urychlí soutěž mezi pojišťovnami a samotné pojišťovny budou tlačit poskytovatele zdravotnických služeb k větší efektivitě. Všichni pojištěnci (možné změnit pojišťovnu 1x ročně) mají nárok, bez ohledu na věk nebo zdravotní stav, na základní balíček péče, jehož složení a cenu určuje každoročně vláda. Jeho rozsah je komplexní vč. primární, specializované a hospitalizační péče a včetně úhrady vybraných léků. Stomatologická péče a další druhy péče, jako je např. rehabilitace, jsou pokryty dobrovolným připojištěním. Základní součástí systému je tzv. riziko vyrovnávací fond (risk equalisation fund - REF), který brání vzniku nerovnáhy mezi pojišťovnami v důsledku rozdílného složení pacientů z hlediska zdravotního stavu ( hodnotí se: věk, pohlaví, náklady na léky, náklady z indukovaných vyšetřovacích metod, socioekonomické postavení, profesionální zařazení a oblast, kde pacient žije).
V prvním roce po odstartování reformy změnilo pojišťovnu 18% populace, cena roční pojistky klesla na průměrných 1142 eur za jednoho pojištěnce, sociálně potřebným s nemožností platit základní pojistku je tato suma kompenzována daňovou slevou. Podle poslední ročenky z roku 2009 je privátně pojištěno 99% Holanďanů.
Nyní hodnocení vývoje od zavedení reforem:
- došlo ke koncentraci pojišťoven - nyní má 75% trhu 5 největších pojišťoven, které prošly
obdobím fúzí
- došlo i k fúzím poskytovatelů ve větší skupiny a v regionální sítě
- parlament však striktně zamezil propojování pojišťoven a poskytovatelů s odůvodněním, že by
to narušilo základní tržní principy v systému (!)
- tržní jednání pojišťoven vedlo k domluvě o 40-90% slevách cen generických léků v ambulantní
péči, ostatní ceny jsou silně státem regulovány, ale např. v oblasti hospitalizační péče je nyní
možné tržně stanovit cca 20% cen tzv. diagnosticko-terapeutických skupin (obdoba našeho DRG
systému)
- chybí kvalitní kritéria kvality pro výběr poskytovatele zdravotní péče - zatím je k dispozici málo
dostupných informací o úspěšnosti léčby, není nadbytek poskytovatelů a tak panuje obava z úniku
pojištěnců ze strany pojišťoven , pokud by došlo k nasmlouvání individuálně odlišných kontraktům
s jednotlivými poskytovateli
- dopady na poskytovatele zdravotnických služeb: po zavedení reforem začalo být léčení pacientů
více pojímáno jako obchod - zvýšila se administrativní zátěž se zavedením elektronických účtů, ale
v oblasti primární péče došlo ke zvýšení příjmů po zavedení reforem. Podobný vývoj je u
specialistů, kteří jsou placení rovněž podle diagnosticko-terapeutických skupin. Nemocnice povinně
vykazují řadu kvalitativních ukazatelů, které již např. prokázaly významné zlepšení v některých
ukazatelích (např. četnost dekubitů). Měření výkonnosti jednotlivých poskytovatelů je však zcela
na začátku
- veřejné mínění: podobě jako u nás bylo obecné hodnocení kvality zdravotní péče před záhajením
reforem dobré. Na desetibodové stupnici na otázku: Jak hodnotí obecně holandský zdravotnický
systém? V roce 2005 90,5% odpovědí ohodnotilo systém známkou 7 a vyšší, v následujících letech
to bylo 89,8%, 91,6% a v roce 2008 90,9%, tedy podobně jako před zavedením reforem
Přes původní záměr dochází ke každoročnímu zvyšování nákladů na zdravotní péči, roční nárůst v roce 2008 byl 6,2% a dokonce překonal roky 2006 a 2007, kdy byl po 5%. Tato čísla nutí vládu intervenovat a nenechat vše na tržních silách, jak bylo původně plánováno. Pokud by totiž bylo reakcí na reformy pouze slučování poskytovatelů, vedly by změny paradoxně k vyšším cenám a zhoršení dostupnosti zdravotní péče. Reakcí pojišťoven by bylo tlačit na vznik tzv. health maintenance organisation, tj. na vznik subjektů spojujících poskytovatele a pojišťovny.
Pojišťovny se chovají racionálně a soustředí se pouze na cenu a přežití na trhu, systém však vyžaduje neustálé poměřování ceny a kvalitativních ukazatelů, které vyrovnávají tlak tržních sil vycházejících převážně z ceny.
Cestou je důsledné porovnání kvalitativních parametrů, ceny, dostupnosti a výsledků léčby, vše ve srovnání s okolními zeměmi.
Autor: MUDr.Martin Opočenský s využitím BMJ
RSS/Atom: