Jsou tržní principy účinné při poskytování zdravotní péče?

Touto otázkou se zabývalo jedno z posledních čísel časopisu New England Journal of Medicine a my přinášíme některé z myšlenek, které budou (po naší vlastní zkušenosti se snahou o zavedení těchto principů) určitě zajímavé. Demokraty ovládaná vláda v USA hodlá svoje změny postavit na „fungujících" tržních principech ve zdravotnictví.

Které to jsou a jsou vůbec schopny zlepšit systém poskytované zdravotní péče bez vedlejších „škodlivých" účinků?

Tržně orientované reformy mají za cíl vytvořit ekonomické prostředí, ve kterém poskytovatelé zdravotní péče a její konzumenti, tj. pacienti, konají vše tak, aby to bylo v souladu s jejich vlastními zájmy. Lze je realizovat i v prostředí, které je poměrně silně regulované, myslí si dnešní reformátoři.

Věnujme se nejdříve straně poptávky:
- pacientova spoluúčast má za cíl snížit poptávku po zdravotních službách, zvýšit příklon k léčbě a
  motivovat k použití levnější metody léčby. Nárůst přímých plateb pacientem o 10% snížilo výdaje
  na pacienta o 2% .Vysoká spoluúčast (např. 1000 USD) snížila výdaje o 4 až 15%. Existuje však
  omezení účinnosti tohoto opatření, protože byla prokázána snaha o redukovaní i nezbytné
  zdravotní péče při velké spoluúčasti, což je nakonec kontraproduktivní. Cílem je dosáhnout
  následujícího stavu: vysoká spoluúčast na službách s nízkou efektivitou a naopak nízká spoluúčast
  na vysoce efektivních službách (existují studie srovnávají účinnost jednotlivých lékú) a podle tohoto
  principu následně vytvářet pojistné zdravotní služby

- dalším opatřením je zlepšení informovanosti pacientů, jak o kvalitě poskytované péče
  poskytovateli tak i o podstatě a léčení jejich onemocnění. Provedené studie však zatím
  neprokázaly, přes velké vydané prostředky ze strany plátců, tj. státu či zdravotních pojišťoven,
  snížení vynaložených nákladů při snaze o informování pacientů.

- informace o poskytovatelích často naráží na nedůvěru pacientů ohledně předkládaných informací
  a vedou někdy ke snaze poskytovatelů vyhýbat se vysoce rizikovým a tzv. minoritním pacientům z
  obavy ze zhoršení „žebříčkového" postavení. Existují však údaje ze státu Wisconsin, kde veřejně
  prezentované výsledky, vedly u sledovaných nemocnic k větší ochotě se účastnit kvality hodnotících
  programů.

Na straně nabídky se setkáváme s těmito mechanizmy:
- zavedení praxe tzv. podílu na riziku (risk sharing) - plátci se snaží dosáhnout spolupráce ze strany
  poskytovatelů na množství provedených výkonů tím, že je zainteresují na četnosti a ceně
  prováděných výkonů. Význam tohoto je podstatně méně prostudován, ale je zřetelné, že
  poskytovatelé citlivě reagují na změny podmínek. Např. po zavedení snižování plateb při
  prodlužující délce hospitalizace v systému Medicare došlo k podstatnému zkrácení doby
  hospitalizace ve sledovaných zařízeních. Tyto motivační prvky jsou však spojeny s rizikem poklesu
  kvality péče.

- tzv. odměna za výkon (pay for performance) - nutí poskytovatele dosahovat definovaných
  standardů péče, spolupodílet se na dobrém zdravotním stavu a malém množství komplikací.
  Provedené studie nejednoznačně, ale mírně pozitivně hodnotí dosažení kvalitativních cílů, ale je
  snaha vyhýbat se vysokorizikovým a nepřizpůsobivým pacientům . Pozitivní efekt byl prokázán u
  podobných programů při sledování kvality léčby u diabetiků, kde je dosaženo až 1,5-2,5 násobné
  úspory oproti běžné péči o diabetiky, naopak podobný program sledování kvality u praktických l
  ékařů vedl naopak k expanzi výdajů.

Aplikace těchto popsaných ekonomických principů však často postrádá potvrzení účinnosti. Podle stávajícího stupně znalostí lze shrnout, že :
- pacienti i poskytovatelé jsou schopni reagovat na snahy o redukci spotřeby zdravotní péče jejich
  spoluúčastí - přizpůsobují se a poptávku po péči omezují.

- zvýšení spoluúčasti vede k redukci nezbytných služeb pro zachování dobrého zdravotního stavu -
  toto se nevyřeší vyšší informovaností pacienta.

- pokud se jedná o tzv. podíl na riziku ze strany poskytovatelů: těm větší informovanost a
  profesionální etika často brání redukovat nezbytné zdravotní služby.

Autorka článku v NEJM Meredith B.Rosenthal, profesorka na Harvard School of Public Health, ve svém shrnutí udává, že reformy zaměřené na poskytovatele, na rozdíl od důrazu na chování pacienta, vedou k poskytnutí vyšší kvality služeb za nižší cenu bez dalších „nežádoucích" dopadů. Snaha o „zatažení" pacienta do rozhodování je však oprávněná.


Autor: MUDr.Martin Opočenský s využitím NEJM