Medicínské omyly v ambulantní praxi

Většina zdravotnické péče je poskytována v ambulantních podmínkách. V USA se každoročně uskuteční až 900 miliónů ambulantních vyšetření ve srovnání s 35 milióny ošetřených pacientů v nemocnicích. Přitom většina uskutečněných studií se týká bezpečnosti hospitalizovaných pacientů, zatímco bezpečnosti ošetření v ambulantních podmínkách se týkalo pouze 10% z uskutečněných studií na téma medicínských omylů.

Nemocniční a ambulantní péče se vzájemně liší v typech medicínských omylů. Zatímco většina pochybení v nemocnicích je terapeutického typu, v ambulantní praxi se více chybuje v diagnostice (Gandhi, NEJM, 2009). V ambulancích se více řeší problém adherence pacientů k léčbě, problém compliance není po dobu hospitalizace u pacientů častý. Nemocnice postoupily mnohem dál ve vytváření indikátorů kvality a bezpečnosti poskytované péče.Ty v ambulancích většinou chybí nebo vznikají až v poslední době.

Pro ambulantní sféru jsou typické problémy s přenosem informací. O pacienty se starají různé odbornosti a ty se navzájem rovněž dělí o odpovědnost o konkrétního pacienta. Používají se různé typy dokumentace a často je v popředí problém dlouhé zpětné vazby mezi doporučením a realizací požadovaného vyšetření. Jedním z nejčastějších příčin žalob za zanedbání péče v ambulantní sféře jsou diagnózy, které se „ztratily nebo zpozdily" na své cestě k jejich definitivnímu příjemci. Často se nejedná o klinicky významné, ale o tzv. „nekritické" diagnózy (např. výsledky histologie po extirpaci polypů tlustého střeva apod.) Zde se očekává přínos vznikajících (zatím pouze v zahraničí) zabezpečených portálů jednotlivých zdravotnických zařízení, kde by si sám pacient mohl sledovat své laboratorní a jiné výsledky . Každopádně bude existovat poměrně hodně lékařů, kteří budou naopak varovat před tímto aktivním zatažením svých pacientů do diagnostického procesu.

Problém bezpečnosti podávané medikace se stal předmětem studie Gandhiho a spol. (NEJM, 2003), která odhadla množství polékových reakcí v primární péči u 25% pacientů, kterým byla podána nová medikace ve sledovaném období 3 měsíců (oproti 6% četnosti nežádoucích účinků u hospitalizovaných pacientů). Z toho 13% z nich šlo označit za závažné nežádoucí příznaky. Při rozboru těchto tzv. preventabilních událostí, byla většinou chyba na straně lékaře (63%) a to v jeho schopnosti reagovat na příznaky vzniklé v důsledku podané medikace a méně často byla chyba na straně pacienta, který neinformoval o těchto příznacích svého lékaře (37%). Nejčastějšími léky, které působily nežádoucí účinky v této studii, byla skupina antidepresív typu SSRI, antihypertenziva a nesteroidní antirevmatika. Největší přínos pro odstranění polékových nežádoucích reakcí se očekává od elektronické zdravotní dokumentace, i když i zde je nezodpovězeno několik problémů. Například v případě, kdy pacient nemá svého praktického lékaře, respektive jeho roli supluje specialista, bude to on, kdo bude zodpovídat za úplný seznam užívané medikace pacientem?

Při řešení vážného problému častých rehospitalizací pacientů v USA a možností, jak jim zabránit, se zjistilo, že až 41% pacientů chybí při jejich propuštění z nemocnice definitivní výsledky některých testů provedených za hospitalizace. Často se pak bohužel stává, že se výsledky těchto vyšetření již nedozví ani propouštějící lékař a natož pak ambulantní ošetřující lékař pacienta.

Autor: MUDr. Martin Opočenský, Ph.D.