XVIII. kongres České internistické společnosti

Blok České internistické společnosti: Aktuality v interně

V první přednášce bloku České internistické společnosti se prim. Kotík zaměřil na souvislost obezity a nádorových onemocnění. Obezita je stav, který má multifaktoriální příčiny a mnohotné důsledky na zdraví postižených jedinců. Až 50 % obyvatel rozvinutých lidí má nadváhu nebo trpí obezitou. Zdravotní následky obezity zahrnují četné stavy včetně deprese, syndromu spánkové apnoe, srdečních chorob, steatózy, dna, diabetu, arteriální hypertenze, trombózy, artrózy, cholecystolithiázy a dalších onemocnění. Přítomnost obezity nejčastěji určujeme pomocí indexu tělesné hmotnosti, který je definován jako poměr tělesné váhy ke čtverci tělesné výšky v metrech. Hodnota indexu > 30 značí obezitu a hodnota > 40 značí morbidní obezitu. V současnosti pozorujeme trend nárůstu obezity i v mladých věkových skupinách. Prevalence nadváhy u dětí ve věku 6-11 let vzrůstá lineárně a u adolescentů téměř exponenciálně. Tak jak narůstá výskyt obezity, vzrůstá i výskyt komplikací s obezitou spojených. Z britských dat vyplývá, že exponenciálně narůstá výskyt přijetí do nemocnice u nemocí souvisejících s nadváhou. Obezita je mimo jiné spojena s vyšším výskytem nádorových onemocnění. Obézní muži mají oproti neobézním mužům 4,5krát vyšší riziko úmrtí na primární nádor jaterí, u nádorů pankreatu je riziko vyšší 2,6krát, a žaludku a jícnu 1,9x oproti normální váze. V průměru všechny nádory mají u obezity 1,5x vyšší riziko úmrtí. U obézních žen dominuje vyšší úmrtnost na nádory dělohy, ledviny, cervixu a pankreatu. Mechanizmus vyššího výskytu nádorů u obezity je dán hyperinsulinizmem (inzulin je potentní mitogenní faktor). Tuková tkáň navíc produkuje řadu působků, které rovněž mohou uplatnit svůj vliv (estrogeny, androgeny, leptin a adiponektin). V této souvislosti se hovoří také o inzulinu podobnému růstovému faktoru 1 (ILGF-1), který má rovněž mitogenní působení a inhibuje apoptózu. Platí, že pokud je nádor spojen s hyperinzulinismem, má horší prognózu. Je nesporné, že preventivně proti obezitě působí fyzická zátěž. Fyzická, zátěž aktivuje AMP protein kinázu, která reguluje reguluje metabolickou aktivitu buňky. Je zajímavé, že podobný účinek jako fyzická zátěž má v této oblasti metformin. Navíc se ukázalo, že přidání metforminu do buněčné kultury, sníží se proliferační účinek inzuliniu. Preventivní účinky metforminu ukázala studie 10 000, kde na nádorové onemocnění zemřelo 6 % uživatelů inzulinu oproti 3,5 % pacientů užívajících metformin. Fyzická aktivita u nemocných s nádorem má rovněž příznivý účinek na kvalitu života a snížení únavy. Fyzická aktivita prokaztelně se snižuje mortalitu nejen na nádor ale i ze všech příčin. Epidemie obezity bude jednou z příčin vzestupu incidence národů, což může být ještě akcentováno skutečností, že až 20 % neobézních pacientů má hyperinzulinizmus. Závažná je také málo optimistická skutečnost, že jen 5 % obézních dosáhne poklesu váhy.

Druhá přednáška bloku České internistické společnosti byla zaměřena na další preventabilní stav, kouření tabáku. Dr. Kneťová se podrobněji zaměřila na problematiku přírůstku hmotnosti v průběhu léčby závislosti na tabáku. Platí, že kuřáci mají nižší hmotnost než nekuřáci, avšak oproti nekuřákům mají větší obvod pasu (a tedy větší poměr pas/boky) a s tím spojené vyšší riziko kardiovaskulárních příhod. Kuřáci mají oproti nekuřákům nižší podíl tělesného tuku, avšak mají nezdravější styl, jedí více nasycených mastných kyselin a méně vitamínů. Při léčbě závislosti přibývají kuřáci na váze přibližně 5-10 % tělesné hmotnosti, avšak přibližně ale u 13 % léčených má přírůstek > 13 %. Váhový přírůstek je tak obavou nemocných v odvykací léčbě a častým důvodem pro pokračování v kouření. Přibývání na váze v průběhu odvykání má řadu příčin. Nikotin rostlinný alkaloid s anorektickým účinkem. Kromě toho vykazuje nikotin cestou aktivace sympatoadrenálního systému účinek termogenní. Při kouření se zvyšuje bazální metabolizmus o 5-10 %. Vykouření jedné cigarey zvýší kalorický výdej během 30 minut až o 3 %. Nikotin zpomaluje motilitu žaludku, urychluje motilitu tračníku a usnadňuje defekaci. S váhovým přírůstkem souvisí rovněž míra fyzické závislosti. Největší přírůstek je pozorován u silnějších kuřáků. Zde se může uplatnit i souběh obezitogenních stravovacích návyků a kouření. Role pohlaví v přibývání na váze není hodnocena jednoznačně, ale většinou na váze přibývá větší procento žen než mužů. Přednášky o obezitě a kouření rozproudily zajímavou a nezřídka kontroverzní diskusi, která však vyústila v obecný souhlas, že oba zdravotní problémy představují současně problémy společenské, kde uplatnění medicínských poznatků je pouze jedním z klíčů řešení.

Závěrečného sdělení první části přednáškového bloku se zhostil prof. Hradec, který pohovořil o ovlivnění prognózy kardiovaskulárních onemocnění modulací srdeční frekvence. V této souvislosti se zaměřil na ivabradin, přípravek zpomalující srdeční frekvenci, jehož preskripce byla nyní uvolněna i pro internisty.

Srdce představuje vysoce účinné čerpadlo, jehož výkon je regulován přítokem. Za den vykáže srdce 100 000 stahů, za 70letý život je to 2,5 miliardy stahů, kterými srdce přečerpá 180 milionů litrů krve. Zvýšená tepová frekvence má nepříznivé důsledky odrážející se především ve zvyšené spotřebě kyslíku. K tomu přistupuje skutečnost, že vyšší srdeční frekvence je spojena se zkrácením diastoly, která je pro dodávku kyslíku do myokardu klíčovou části srdečního cyklu. Při zvýšení srdeční frekvence o 20/min se zvyšuje riziko kardiovaskulárního úmrtí o 40 %, což je stejné zvýšení rizika, jako při zvýšení systolického krenvího tlaku o 15–20 mm Hg. Ve studii studie BEUTIFUL, kde byl hodnocen přípravek ivabradin u nemocných s ischemickou chorobou srdeční a asymptomatickou systolickou dysfunkcí levé srdeční komory měli nemocní se srdeční frekvencí nad hodnotou mediánu 70/min o 34 % vyšší riziko úmrtí z kardiovaskulárních příčin, o 53 % vyšší riziko hospitalizace pro srdeční selhání, o 46 % vyšší riziko infakrtu myokardu a o 38 % vyšší riziko koronární revaskularizce. V současnosti můžeme snižovat srdeční frekvencí blokátory kalciových kanálů, betalbokátory a ivabradinem. Verapamil a dilziazem zlepšují prognózu u těch nemocných s ischemickou chorobou srdeční bez srdečního selhání a s dobrou funkcí levé srdeční komory. Již v roce 1985 bylo zjištěno, že prospěch léčby betablokátory je přímo úměrný zpomalení srdeční frekvence. Betablokátory, které málo zpomalují srdeční frekvenci, měly méně příznivý účinek. Právě negativně chronitropní účinek je zřejmě hlavním příznivým účinkem betablokátorů.

Ivabradin, novější přípravek s bradykardizujícím účinkem, blokuje sodíkový If proud, v sinoatriálním uzlu, čímž dochází ke zpomalení spontánní diastolické depolarizace. Na rozdíl od betalbokátorů nemá ivabradin účinek negativně chronotropní, lusitropní, dromotropní ani bathmotropní a nemá neurohumorální účinky. Studie SHIFT sledovala zpomalení srdeční frekvence u chronického srdečního selhání jakékoliv etiologie. Vstupním kritériem byla srdeční frekvence > 70/min, která představuje hodnotu, při které byl zjištěn ve stuii BEAUTIFUL největší příznivý účinek ivabradinu. Zpomalení tepové frekvence o 10/min ivabradinem vedlo ve studii SHIFT ke snížení složeného endpointu kardiovaskulárního úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání o 18 %. Prognóza byla lepší u pacientů, u který se podařilo snížit tepovou frekvenci pod 60/min. Tato data společně s údaji ze studie INVEST a z registru CRUSADE ukazují, že pacienti nejlépe profitují z léčby, pokud se podaří dosáhnout poklesu srdeční frekvence < 60/min.

Autor: MUDr.Ondřej Auzký