Touto otázkou se zabývalo jedno z posledních čísel časopisu New England Journal of Medicine a my přinášíme některé z myšlenek, které budou (po naší vlastní zkušenosti se snahou o zavedení těchto principů) určitě zajímavé. Demokraty ovládaná vláda v USA hodlá svoje změny postavit na „fungujících" tržních principech ve zdravotnictví.
Které to jsou a jsou vůbec schopny zlepšit systém poskytované zdravotní péče bez vedlejších „škodlivých" účinků?
Tržně orientované reformy mají za cíl vytvořit ekonomické prostředí, ve kterém poskytovatelé zdravotní péče a její konzumenti, tj. pacienti, konají vše tak, aby to bylo v souladu s jejich vlastními zájmy. Lze je realizovat i v prostředí, které je poměrně silně regulované, myslí si dnešní reformátoři.
Věnujme se nejdříve straně poptávky:
- pacientova spoluúčast má za cíl snížit poptávku po zdravotních službách, zvýšit příklon k léčbě a
motivovat k použití levnější metody léčby. Nárůst přímých plateb pacientem o 10% snížilo výdaje
na pacienta o 2% .Vysoká spoluúčast (např. 1000 USD) snížila výdaje o 4 až 15%. Existuje však
omezení účinnosti tohoto opatření, protože byla prokázána snaha o redukovaní i nezbytné
zdravotní péče při velké spoluúčasti, což je nakonec kontraproduktivní. Cílem je dosáhnout
následujícího stavu: vysoká spoluúčast na službách s nízkou efektivitou a naopak nízká spoluúčast
na vysoce efektivních službách (existují studie srovnávají účinnost jednotlivých lékú) a podle tohoto
principu následně vytvářet pojistné zdravotní služby
- dalším opatřením je zlepšení informovanosti pacientů, jak o kvalitě poskytované péče
poskytovateli tak i o podstatě a léčení jejich onemocnění. Provedené studie však zatím
neprokázaly, přes velké vydané prostředky ze strany plátců, tj. státu či zdravotních pojišťoven,
snížení vynaložených nákladů při snaze o informování pacientů.
- informace o poskytovatelích často naráží na nedůvěru pacientů ohledně předkládaných informací
a vedou někdy ke snaze poskytovatelů vyhýbat se vysoce rizikovým a tzv. minoritním pacientům z
obavy ze zhoršení „žebříčkového" postavení. Existují však údaje ze státu Wisconsin, kde veřejně
prezentované výsledky, vedly u sledovaných nemocnic k větší ochotě se účastnit kvality hodnotících
programů.
Na straně nabídky se setkáváme s těmito mechanizmy:
- zavedení praxe tzv. podílu na riziku (risk sharing) - plátci se snaží dosáhnout spolupráce ze strany
poskytovatelů na množství provedených výkonů tím, že je zainteresují na četnosti a ceně
prováděných výkonů. Význam tohoto je podstatně méně prostudován, ale je zřetelné, že
poskytovatelé citlivě reagují na změny podmínek. Např. po zavedení snižování plateb při
prodlužující délce hospitalizace v systému Medicare došlo k podstatnému zkrácení doby
hospitalizace ve sledovaných zařízeních. Tyto motivační prvky jsou však spojeny s rizikem poklesu
kvality péče.
- tzv. odměna za výkon (pay for performance) - nutí poskytovatele dosahovat definovaných
standardů péče, spolupodílet se na dobrém zdravotním stavu a malém množství komplikací.
Provedené studie nejednoznačně, ale mírně pozitivně hodnotí dosažení kvalitativních cílů, ale je
snaha vyhýbat se vysokorizikovým a nepřizpůsobivým pacientům . Pozitivní efekt byl prokázán u
podobných programů při sledování kvality léčby u diabetiků, kde je dosaženo až 1,5-2,5 násobné
úspory oproti běžné péči o diabetiky, naopak podobný program sledování kvality u praktických l
ékařů vedl naopak k expanzi výdajů.
Aplikace těchto popsaných ekonomických principů však často postrádá potvrzení účinnosti. Podle stávajícího stupně znalostí lze shrnout, že :
- pacienti i poskytovatelé jsou schopni reagovat na snahy o redukci spotřeby zdravotní péče jejich
spoluúčastí - přizpůsobují se a poptávku po péči omezují.
- zvýšení spoluúčasti vede k redukci nezbytných služeb pro zachování dobrého zdravotního stavu -
toto se nevyřeší vyšší informovaností pacienta.
- pokud se jedná o tzv. podíl na riziku ze strany poskytovatelů: těm větší informovanost a
profesionální etika často brání redukovat nezbytné zdravotní služby.
Autorka článku v NEJM Meredith B.Rosenthal, profesorka na Harvard School of Public Health, ve svém shrnutí udává, že reformy zaměřené na poskytovatele, na rozdíl od důrazu na chování pacienta, vedou k poskytnutí vyšší kvality služeb za nižší cenu bez dalších „nežádoucích" dopadů. Snaha o „zatažení" pacienta do rozhodování je však oprávněná.
Autor: MUDr.Martin Opočenský s využitím NEJM
Jsou tržní principy účinné při poskytování zdravotní péče?
Středa, 3. Červen 2009 - 0:00