Pokud se zákonodárce rozhodne dát zdravotním pojišťovnám do rukou silný nástroj v podobě možnosti vypovědět smlouvu zdravotnímu zařízení bez udání důvodu, začnou si poskytovatelé klást otázku, podle jakých kritérií si budou zdravotní pojišťovny vybírat? Ti optimističtější doufají, že budou rozhodovat kritéria kvality poskytované péče. Možnostmi jejího kvalitativního hodnocení se zabývalo dubnové tématické číslo časopisu Health Affairs.
Mnohem dále se zatím pokročilo v hodnocení nemocniční péče, kde jsou provedeny mnohé studie, které ukazují na velkou četnost tzv. adverse events (pochybení v poskytování péče). Ty se objevují až u cca 33 % všech hospitalizovaných pacientů (Classen et al.). Riziko úmrtí pacienta v americké nemocnici se z tohoto důvodu odhaduje na 1:200 (Johnson et al, JAMA,1992), v roce 2000 odhadl americký Institute of Medicine ve své zprávě To Err is Human celkový počet úmrtí v USA z medicínských příčin, kterým šlo předejít, na 44-98 tisíc ročně.
Odhaduje se, že v roce 2008 se v USA za medicínské omyly, kterým šlo zabránit, vydalo 17,1 mld. dolarů. Klasickým a v této kategorii i nejčastějším příkladem jsou proleženiny, jejichž roční incidence se odhaduje na 375 tisíc postižených pacientů. Přitom se odhaduje, že zavedením 4 nejdůležitějších opatření a to: používání antidekubitálních prostředků do praxe, časté polohování, udržování kůže v čistotě a suchosti a důrazu na udržení rovnovážné energetické bilance s dostatkem bílkovin, je možno snížit jejich incidenci o více než 94% (0,86 proleženiny/1000 pacientských dnů – viz. studie ve společnosti Ascension Health). Tato společnost je jedním z nějvětších poskytovatelů nemocniční péče v USA, vlastní více než 69 nemocnic ve 20 státech. Zavedením kontroly kvality a snižováním četnosti nejzávažnějších adverse events (neonatální mortalita, poranění při porodu, pneumonie u ventilovaných pacientů, proleženiny a infekce krevního řečiště) se podařilo snížit počet žalob za chybně poskytnutou péči mezi lety 2005 až 2010 o 36%.
Podle studie Harvadské univerzity podává žalobu cca 2% z těch, kteří se stanou obětí podobných pochybení, z nich ještě podstatně méně něco vysoudí. Přitom z každého „vysouzeného“ dolaru dostane poškozený pouze 46 centů, zbytek pohltí soudní poplatky, honoráře advokátů. Roční náklady celého systému žalob za neposkytnutí péče se odhadují na 150 mld. dolarů. Pokud by se tato částka rozdělila mezi poškozené pacienty a jejich příbuzné, za každé „zaviněné“ úmrtí by bylo možné vyplatit 200 tisíc dolarů.
Při hodnocení kvality péče jednotlivých lékařů nebo malých ordinací byl vždy přitomen tzv. problém malých čísel. Pilotní projekt na Floridě a v Coloradu teno problém řešil získáním dat od 5-ti hlavních zdravotních pojišťoven a systému Medicare a dohromady hodnotil 22 parametrů kvality – prevence: screening Ca prsu, kolorektálního Ca, diabetes: stanovení glykovan. Hb, vyšetření očního pozadí, stanovení spidogramu, mikroalbuminurie, kardiovaskulární onem.: léčba hyperlipidemií, užívání betabloátorů po IM, vertebrogenní algický syndom LS páteře: užití zobrazovacích metod. Už z výčtu některých uvedených faktorů je zřejmé, že nic překvapivého v této oblasti nebylo nalezeno. Řešením v oblasti kvality by mohlo být i zapojení dalších profesí do kontroly, např. farmaceutů, jak ukázala studie z Connecticutu. Vždyť návštěva lekáře pacientem starším 45 let končí v 70% předpisem nového léku nebo opakováním starší medikace. Více než 71% amerických dospělých trpí 2 a více chronickými nemocemi, z nich 59% je léčeno 3 a více lékaři a 48 % bere více než 4 léky. Není potom překvapivé, že až 1/3 z příjmů do nemocnic v důsledku lékařských pochybení, jde na vrub medikaci. V uvedené studii vedlo zapojení farmaceutů k významným úsporám v důsledku omezení stížností na chybnou preskripci a úspory pramenící ze zmenšeného počtu hospitalizací v důsledku nežádoucích účinků léků nebo jejich nežádoucích interakcí.
Ty, kteří pochybují o významu tvorby oddělení kvality v jednotlivých nemocnicích, by mohl přesvědčit výsledek úsilí, jehož cílem bylo zlepšení poměrně rozšířeného nešvaru mnoha zdravotnických zařízení a to nedostatečného mytí rukou. Podle provedeného průzkumu v 8 nemocnicích v USA splnilo kritéria kvality v této oblasti hygieny pouze 48% pracovníků. Příčin bylo identifikováno asi 15: od nedostatečného školení a vůbec vnímání nebezpečnosti nekvalitního nebo opomíjeného mytí rukou až po příliš velkou vzdálenost nádoby na mýdlo od umyvadla. Po uskutečnění nápravy se hodnocení vylepšilo na 81%.
M.V.Pauly z Univerzity v Pensylvanii se ve svém příspěvku zaměřil na otázku, jak se vyrovnat s kvalitou, kvantitou a cenou zdravotní péče. Ve svém řešení (i když zatím pouze v USA) navrhuje aplikaci postupu dnešní moderní ekonomické teorie, tzv. disruptive innovation. Výsledkem rozvratné inovace je vytvoření zcela nové situace na trhu: novým produkt, nový postup. Tímto podle představ autora by mělo být větší zapojení tzv. retail clinic do poskytování zdravotní péče, tedy cesta poskytování levnější péče v „jednoduchých“ situacích nelékaři.
Autor: MUDr.Martin Opočenský, Ph.D.
RSS/Atom: