Co přináší měření krevního tlaku na obou pažích?

Česká i evropská doporučení uvádějí, že by se měl krevní tlak (TK) měřit na obou pažích a za rozhodující pro další postup je nutné považovat tu vyšší z obou získaných hodnot. Při dalších měřeních je dále doporučováno kontrolovat TK na paži, kde byl původně zjištěn vyšší TK. Hlavním cílem bylo touto metodou omezit riziko vzniku špatné diagnózy, založené na chybném měření. Jaké však další informace přináší rozdílný TK na obou pažích, jaký rozdíl je klinicky významný a jsou stávající (většinou opomíjená) doporučení o měření TK na obou pažích odůvodněná? Ve studii provedené v roce 2007 ve Velké Británii souhlasilo s měřením na obou pažích pouze 30% praktických lékařů a toto měření provádělo pouze 13% z nich (Heneghan, 2007).

V první řadě je nutné vyloučit vrozenou srdeční vadu, aortální disekci, vaskulitidu a unilaterální neuromuskulární abnormalitu. Cca 20% pacientů má větší rozdíl naměřeného TK mezi horními končetinami větší než 10 mmHg a rozdíl více než 20 mmHg u 4 % pacientů. Bylo zjištěno, že pokud se angiograficky prokáže stenóza a subclavia, tak průměrný zjištěný rozdíl mezi oběma pažemi je 36.9 mmHg.

V nedávném čísle časopisu Lancet byla uveřejněna metaanalýza Clarka a spol. o významu většího rozdílu než 15 mmHg, kde se zjistil 2.5x větší výskyt periferní aterosklerozy na končetinách (sensitivita 16%, specificita 96%) a cerebrovaskulárního onemocnění (sensitivita 8%, specificita 96%), ale ne ICHS. Lze ovšem tedy uzavřít, že tento parametr vzhledem k nízké sensitivitě nelze použít jako vhodný screeningový test pro asymptomatické periferní vaskulární onemocnění. Je potřeba si zároveň uvědomit, že prevalence ICHDK u průměrného 66letého bílého Američana je 11.7% a anamnestickým pátráním po klaudikacích často tato diagnóza uniká. 

Existuje však prospektivní studie (sledování trvající přibližně 10 let) cca 230 hypertoniků sledovaných v primární péči, kde rozdíl více než 15 mmHg, byl spojen se zvýšením celkové mortality o 60% a kardiovaskulární mortality o 70%. Avšak autoři studie přiznávají, že při jejich testování mohlo dojít k určitému znehodnocení (malý počet účastníků, možné ovlivnění absencí randomizace pro léčbu protidestičkovými preparáty a hypolipidemiky).

Autoři komentáře ke Clarkově studii v British Medical Journal doporučují v souladu s existujícími doporučeními měřit TK na obou pažích a doporučují simultánní použití s dvěma automatickými  přístroji. Při opakovaném zjištění většího rozdílu než 10 mmHg na obou pažích je doporučeno pacienta s pozitivními kardiovaskulárními rizikovými faktory dále dovyšetřit zobrazovacími metodami a vyloučit aterosklerotické postižení cév horních končetin. Clark a spol. doporučují medikaci doplnit eventualně o protidestičkové a hypolipidemicky léky, tento postup by měl být ověřen nově provedenými studiemi.

MUDr.Martin Opočenský, Ph.D.