V každodenní klinické praxi neustále vážíme poměr rizika preventivního vyšetření, jako jsou např. kolonoskopie nebo primární prevence kardiovaskulární příhody statiny, a jejich známého přínosu. Často otevřenou otázkou zůstává přínos těchto postupů ve stáří a to zvláště u pacientů, kteří dovršili 85 let věku. Odpověď na otázku o jejich prognóze určitě není jednoduchá. Co je tedy o jejich prognóze známé?
V USA je v 85 letech průměrná střední délka dalšího přežití 6 let. 85.letý Američan má 75% naději žít déle než 3 roky a 25% žít dalších 10 let. Vždy je nutné příhlédnout k doprovodným okolnostem a funkčnímu statusu konkrétního pacienta.V roce 2006 vyšel článek v JAMA od Sei J.Lee, autora prognostického indexu, jenž pomáhá řešit výše uvedenou otázku.
Leeův index s cca 80% přesností určuje riziko úmrtí v 4 letém sledovaném období za pomocí 12 na sobě nezávislých prediktorů. Demografické: věk (60-64 let – 1 bod, 65-69 let – 2, 70-74 let – 3, 75-79 let – 4, 80-84 5, starší 85 bodů 7), mužské pohlaví: 2 body. Zdravotní stav: DM – 1, onkologické onemocnění – 2 body, srdeční selhání – 2 , onemocnění plic – 2, aktivní kuřáctví – 2, BMI nad 25 – 1 bod. Funkční omezení typu: obtížné koupání – 2, chůze kolem několika bloků – 2, hospodaření s penězi – 2, přemísťování větších objektů – 1 bod. Výsledný bodový součet je spojený s následujícím rizikem úmrtí 4-leté mortality: 0-5 bodů méně než 4%, 6 až 9 bodů 15%, 10 až 13 bodů 42%, 14 a více bodů až 64% riziko úmrtí v 4 letém intervalu.
Je zřejmé, že mnoho pacientů (podle Frieda až 40%) nemá zájem o své prognóze vůbec mluvit. Ale stejný zdroj udává, že až 79 % z pacientů, kteří sami odhadují svoji prognózu na méněž než 2 roky, by si rádo o tomto se svým lékařem promluvilo. I z dalších zdrojů vyplývá, že více než 50% pacientů s prognozou méně než 5 let by o této skutečnosti se svým lékařem rádo diskutovalo, přesto, že mezi samotnými lékaři často panuje obava ze „zbytečného přidělávání starostí“ svým pacientům. Nyní zmiňme to pozitivní, co by takovýto pacient respektive starší člověk mohl z rozhovoru získat.
Znalost prognózy určitě ovlivní rozhodování v otázkách jak medicínských, tak spíše osobního rázu. Mezi medicínské otázky patří dosahování cílových úrovní (a cena za to) sledovaných klinických parametrů, jako jsou glykovaný hemoglobin, hodnoty krevního tlaku a cholesterolu, onkologická prevence, indikace vysoce rizikových operací (chlopenní náhrady, operace velkých cév), zahájení dialyzační léčby, nastavení optimálního rozsahu farmakoterapie, případné zajištění hospicové léčby. Mezi u nás stále běžnější, rozhodnutí osobního rázu, patří otázky finančního plánování s předvídáním vlastní imobility a potřebou trvalé ošetřovatelské péče.
Na začátku jsme si položili otázku onkologické prevence v pozdním věku. Podle Walter LC z JAMA nemá onkologický screening smysl u pacientů s očekávanou délkou života menší než 5 let. V oblasti statinů je ještě více nejasností, studie Prosper sice snížela o 15% riziko KV příhody u pacientů s průměrným věkem cca 75 let, ale nejstaršímu z pacientů ve studii bylo 82 let.
Autor: MUDr.Martin Opočenský, Ph.D.
RSS/Atom: