Pracovní skupina Kardiovaskulární farmakoterapie uspořádala na dnes končícím kardiologickém kongresu v Brně v sále Rotunda sekci věnovanou významným studiím, jejichž výsledky byly publikovány v posledním roce.
Prof. Špinar představil výsledky studie ROCKET AF. Jednalo se o randomizovanou studii uspořádanou v 45 zemích, jejíž hlavním cílem bylo prokázat noninferioritu 20 mg rivaroxabanu oproti warfarinu u pacientů s fibrilací síní. Primárním endpointem účinnosti byly mozkové cévní příhody (CMP) a periferní embolie, bezpečnostní endpointy zahrnovaly krvácivé komplikace. Zařazeno bylo 7000 pacientů s průměrným CHADS2 skóre téměř 3,5, více než 50 % pacientů bylo po CMP - jednalo se tedy o vysoce rizikovou populaci. Medián sledování byl 600 dní. Výsledky přinesly zjištění, že z hlediska primárního cíle byl rivaroxaban účinnější než warfarin za nižšího výskytu krvácení. Rivaroxaban byl tedy účinnější než warfarin, bez nutnosti kontrol INR a byl dobře snášen. Není bez zajímavosti, že pouze 58 % nemocných ve warfarinové skupině bylo stabilizováno na cílové hladině INR v rozmezí 2 – 3.
Prof. Hradec hovořil o studii EMPHASIS HF. Cílem studie bylo zjistit účinek eplerenonu u nemocných se systolickým srdečním selháním a lehkými symptomy. Dosavadní studie s antagonisty aldosteronu zahrnovaly studii RALES u těžkého srdečního selhání u pacientů se stupněm NYHA III-IV, kde spironolakton snížil celkovou mortalitu o 30 % a studii EPHESUS u lehčích pacientů se symptomatologií NYHA II, kde eplerenon snížil celkovou mortalitu o 15 %. Do studie EMPHASIS HF byli zařazováni nemocní s obtížemi stupně funkční klasifikace NYHA II a s ejekční frakcí levé srdeční komory 30 % a méně. Účastníci byli randomizováni v poměru 1:1 do skupiny eplerenonu v dávce 25 až 50 mg nebo placeba. Studie byla předčasně ukončena pro vysoce pozitivní výsledky eplerenonu. V aktivně léčené skupině došlo k 37% snížení kombinovaného cíle kardiovaskulárního úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání, snížení celkové mortality o 24 %, snížení všech hospitalizací o 23 % a snížení hospitalizací pro srdeční selhání o 42 %. Výskyt nežádoucích účinků byl nižší, než ve studii RALES. Prof. Hradec podtrhl, že na základě uvedených výsledků lze předpokládat, že blokáda mineralokortikoidních receptorů se stane doporučenou léčbou všech symptomatických pacientů se srdečním selháním.
Prof. Vítovec zhodnotil studii SHIFT, kde byl posuzován účinek ivabradinu oproti placebu u pacientů se srdečním selháním, se sinusovým rytmem a srdeční frekvencí ≥70 tepů za minutu. Zařazení nemocní byli řádně léčeni dle doporučených postupů. Primárním cílem byl sdružený cíl kardiovaskulární mortality a hospitalizace pro srdeční selhání. Ve větvi aktivně léčené ivabradinem došlo k významné 18% redukci primárního cíle, 26% redukci hospitalizace pro srdeční selhání a 9% redukci kardiovaskulární mortality, tento poslední rozdíl nedosáhl statistické významnosti. Přidání ivabradinu ke standardní léčbě tak bylo pro nemocné s tepovou frekvencí ≥70 tepů za minutu prospěšné.
Cílem studie DEFINE a anacetrapibem bylo, jak uvedl další řečník, prof. Češka, posoudit vliv přípravku na lipidové parametry.Anacetrapib je přípravek ze slibné skupiny inhibitorů CETP. Inhibice CETP vede ke zvýšení hladiny HDL cholesterolu, avšak u předchozího přípravku z této skupiny, torcetrapibu, byl pozorován vysoký výskyt nežádoucích účinků – například zvýšení krevního tlaku. Anacetrapib vedl ke snížení LDL cholesterolu o 40 % a ke vzestupu HDL cholesterolu o neuvěřitelných o 138 %. Navíc došlo k poklesu hladiny lipoproteinu (a) o 30 %. V současnosti je plánována velká mortalitní studie REVEAL, kde bude účinek anacetrapib hodnocen u 30 000 pacientů.
Doc. Chlumský představil další studii s rivaroxabanem - EINSTEIN DVT. Jednalo se o otevřenou randomizovanou studii s 3449 pacienty s ověřenou hlubokou žilní trombózou, kteří byli randomizováni buď k léčbě enoxaparinem s následným podáním warfarinu nebo k léčbě rivaroxabanem v dávce 2x15 mg s následným snížením na 1x20 mg. Rekurence žilního tromboembolizmu byla v průběhu léčby zaznamenána u 3 % pacientů na warfarinu a u 2,1 % pacientů na rivaroxabanu, velké krvácení se vyskytlo u 1,2 % pacientů na warfarinu a u 0,8 % pacientů na rivaroxabanu. Celková mortalita ani výskyt CMP se mezi skupinami nelišily. Pacienti, kteří dokončili léčbu, se mohli účastnit placebem kontrolované extenze studie, kde byl léčebný protokol prodloužen o dalších o 6 - 12 měsíců. V průběhu pokračující léčby rivaroxabanem došlo ke snížení recidivy žilního tromboembolizmu o 80 %.
Prof. Špinarová přednesla výsledky studie ASCEND HF hodnotící nesiritid u dekompenzovaného srdečního selhání. Primárním cílem byla hospitalizace pro srdeční selhání a/nebo 30denní mortalita a dále subjektivní hodnocení dušnosti pacientem na 7stupňové škále. Hodnocena byla rovněž bezpečnost přípravku s ohledem na renální funkce a výskyt hypotenze. Studie byla dvojitě slepá, placebem kontrolovaná. Vstupní kritéria zahrnovala hospitalizaci pro akutní srdeční selhání, klidovou dušnost, dechovou frekvenci 20/minutu nebo chrůpky do 1/3 plic, dále ejekční frakci levé srdeční komory < 40 % nebo zvýšení hladiny BNP nebo hodnota tlaku v zaklínění > 20 mmHg. Vyloučeni byli hypotenzní pacienti, pacienti s plicním onemocněním, s akutním koronárním syndromem, s anémií a s inotropní podporou oběhu. Zařazeno bylo celkem 7000 pacientů. Výsledky neukázaly větší účinnost nesiritidu oproti placebu v hodnocených cílech. Z hlediska bezpečnosti léčby se nepotvrdilo zhoršení renálních funkcí při léčbě nesiritidem, avšak nemocní na nesiritidu častěji vykazovali hypotenzi.
V závěru představil prof. Linhart výsledky subanalýzy studie RE-LY. Studie RE-LY hodnotí dopady antikoagulační léčby dabigatranem u nemocných s fibrilací síní. V hlavní části studii RE-LY vedl dabigatran v dávce 2x 150 mg oproti warfarinu ke 34% redukci relativního rizika výskytu mozkové cévní příhody nebo jiné systémové embolizace, dávka 2x 110 mg měla srovnatelnou účinnost s warfarinem. Výskyt krvácivých mozkových cévních příhod při léčbě oběma dávkami dabigatranu signifikantně nižší, než při léčbě warfarinem. Léčba dabigatranem v dávce 2x 150 mg byla navíc oproti warfarinu spojena s nižším výskytem úmrtí z cévních příčin. Výskyt úmrtí ze všech příčin byl obdobný ve skupině warfarinové i ve skupinách léčby dabigatranem; při dávce dabigatranu 2x 150 mg byl oproti warfarinu nižší výskyt úmrtí, avšak tento nález vykazoval hraniční statistickou významnost. Výskyt závažného krvácení se nelišil ve skupině warfarinu a dabigatranu 2x 150 mg, a ve skupině dabigatranu 2x 110 mg bylo dosaženo statisticky významně nižšího výskytu krvácivých příhod. Celkový výskyt krvácivých příhod pak byl v obou skupinách dabigatranu oproti warfarinu signifikantně nižší a stejně tak i výskyt život ohrožujícího krvácení a krvácení do mozku. Hodnocení podskupin studie RE-LY se zaměřilo na skupinu nemocných s fibrilací síní a s jedním a více rizikovými faktory, dále na skupiny podle CHADS2 skóre, na hodnocení podskupin podle věku a renálních funkcí a v nespolední řadě na hodnocení skupiny nemocných podstupujících kardioverzi. Souhrnně lze na základě výsledků konstatovat, že dabigatran ve vyšším dávkování je účinnější než warfarin při noninferioritě obou dávek dabigatranu z hlediska bezpečnosti i účinnosti. Analýza doby v terapeutickém rozmezí INR ukázala, že dabigatran je účinnější především tam, kde warfarinizovaní nemocní nesetrvávají řádně v rozmezí INR 2-3. Zajímavým zjištěním subanalýz je nález nižšího výskytu embolizačních komplikací u antikoagulovaných nemocných, kteří před kardioverzí navíc podstoupí jícnovou echokardiografii.
Autor: MUDR.Ondřej Auzký
RSS/Atom: