Jak dál s medicínskými inovacemi?

Podle názoru mnoha internistů na účinnost léčby lze často zaslechnout konstatování, že jedním z mála léků, u kterého lze poměrně přesně stanovit jeho účinnost, jsou diuretika. Právě diuretika jsou spolu s antibiotiky uváděny jako příklad klíčových biomedicínských inovací, které se zlepšením kvality péče zároveň vedly k úspoře prostředků. Většinou jsou tyto inovace spojeny se zlepšením kvality péče a to bez ohledu na její cenu.

V posledních 30 letech byl podle NEJM (Fuchs VR, 2010) v USA každoroční průměrný nárůst nákladů na zdravotní péči o 2,8% vyšší než růst ostatní ekonomiky. Od roku 1900 se střední délka života ve vyspělých zemích prodloužila o 30 let. V období před 2.světovou válkou hlavně díky zlepšení převážně nemedicínských faktorů spojených se životním stylem (výživou, zlepšením bydlení včetně hygieny a organizaci veřejného zdravotnictví ), po skončení 2.světové války zejména zásluhou rozvoje biomedicínských technologií, tj. nových léků, přístrojů a léčebných postupů. V první polovině 20.století bylo prodloužení života z 80% dosaženo ve skupině do 65 let, což bylo způsobeno prudkým poklesem mortality v mladším věku. Na začátku století byla pouze 41% šance se dožít 65 let, toto číslo se nyní zdvojnásobilo na 81%.

Další demografický vývoj a ekonomická situace budou vyžadovat změnu priorit, které budeme vyžadovat od nově zaváděných medicínských postupů. Za „rozumnou" cenu se přestane tolik trvat na prodlužování střední délky života, ale spíše se vývoj zaměří na zlepšování jeho kvality (příkladem mohou být například kloubní náhrady). Prostor v této oblasti zůstává veliký, vždyť ve skupině 55letých Američanů nemá každý pátý již vlastní zuby, každý čtvrtý má obtíže ujít 400 m, 1/3 špatně slyší, 4 z 10 mají problémy se spánkem a 3 z 10 dělá potíže se pro něco sehnout. Další prodlužování života by rovněž měla mladší generace problémy financovat, jelikož u občanů starších 65 let pracuje pouze 20% mužů a 10% žen.

Příkladem v posledních 4 letech dynamicky se rozvíjející technologie, o jejíž ceně se hodně diskutuje, je robotická chirurgie. Počet výkonů během 3 let vzrostl se 80 tisíc na 207 tisíc. Zatím jediný výrobce zařízení da Vinci, firma Intutive Surgical, dodala v USA své zařízení do 1400 nemocnic v USA a 400 zahraničních nemocnic. Cena jedné jednotky se pohybuje od 1 do 2,5 miliónu dolarů, chirurg k získání plné schopnost ovládat toto zařízení musí provést 150 až 250 procedur, operace jsou delší, údržba je dražší a vyžaduje další dodatečné jednorázové pomůcky. Ve studii publikované v NEJM (Barbash GI, 2010) se cena 20 nejčastějších výkonů prováděných touto metodou zvýšila o 6%, pokud by se připočítala amortizace přístroje tak dokonce o 13%. Hlavní výhodou této metody je možnost zvětšit počet laparoskopicky prováděných výkonů na úkor klasického otevřeného přístupu a následnému omezení počtu komplikací a zkrácení délky trvání stonání. Paradoxem však je a lze to dokázat na příkladu radikální prostatektomie (nárůst o 60% v letech 2005 až 2008 při poklesu incidence karcinomu prostaty), že se zvětšuje počet operačních výkonů po zavedení robotické chirurgie např. v této indikaci. Zároveň zatím neexistuje důkaz o dlouhodobějším zlepšení kvality života ve srovnání s ostatními možnostmi léčby a omezením komplikací oproti klasické prostatektomii. Nemocnice v USA jsou při zavádění těchto technologií často pod tlakem preferencí operujících chirurgů, neboť právě tito chirurgové s sebou přivádějí své pacienty a generují tak objem výkonů dané nemocnice.

V hodnocení nových biomedicínských technologií bude nutno vždy zvažovat, zda daný postup zlepšuje kvalitu péče (vyjádřeno mortalitou a morbiditou, zda odstraňuje bolest či další pro pacienta důležité ukazatele) a to při vynaložení adekvátních prostředků. V době, kdy prožíváme ekonomické obtíže, je možné se více zamyslet nad přístupem běžným v jiných oborech činnosti, jako je např. průmysl. Tam inovace často vedou k poklesu nákladů při udržení nebo pouze mírnému snížení kvality. V medicíně je tento typ uvažování zatím vzácností.

Autor: MUDr. Martin Opočenský, Ph.D. s využitím New England Journal of Medicine