Odpovědí na tuto otázku se zabývali přednášející na sympoziu firmy Merck Sharp & Dohme, které proběhlo v rámci XX. sjezdu České kardiologické společnosti. Prof. Richard Česka se ve své přednášce, Lipidy v Kardiovaskulární prevenci - co ještě můžeme udělat, věnoval tomuto tématu, kdy využil své dlouhodobé zkušenosti vedoucího Centra preventivní kardiologie založeného před mnoha lety nestorem naší lipidologie prof. Šobrou. Prof. Češka připomněl výrazný pokles mortality pacientů s familiární hypercholesterolemií (FH) po zahájení terapie statiny. Mortalita FH byla ještě v 80. letech až 100x větší než u srovnatelné a zdravé populace. Studie 4S, která prokázala 30% pokles celkové mortality (většina dnes končících studií, respektive preparáty v nich použité, mohou pouze závidět), přispěla k tomu, že prognóza pacientů s familiární hypercholesterolemií se podstatně zlepšila (pokles na 17x vyšší riziko úmrtí oproti zdravé kontrolní skupině).
Přesto je zřejmé, že zůstává zřetelné reziduální riziko těchto pacientů i kvůli tomu, že i ty nejúčinnější statiny jsou schopni hladinu LDL. cholesterolu maximálně snížit o cca 50%. U vyšších dávek se zvyšuje riziko hepatotoxicity, objevují se klinicky zřetelné myalgie a to i bez významné elevace kreatinkinázy. To letos v únoru mimo jiné vedlo i americkou FDA k varování ohledně bezpečnosti statinů (zmíněno riziko rozvoje diabetu, poruch paměti a případů zmatenosti) a tedy nutnému zvýšení pozornosti při terapii touto velmi užitečnou skupinou léčiv. Řešením je podle prof. Češky kombinace statinů s dalšími preparáty jako např. ezetimibem, který brání vstřebávání cholesterolu ze střeva nebo s niacinem (ten jako jediný prokazatelně ovlivňuje Lp(a)). Prof. Češka vyjádřil své přesvědčení, že pokles mortality je především podmíněn poklesem LDL cholesterolu, což dokazují dosavadní zkušenosti s LDL aferézou. Co tedy můžeme pro našeho pacienta ještě udělat? V první řadě se věnovat precizně rodinné anamnéze a obecně genetické epidemiologii, nasadit optimální léčbu, motivovat nemocného ke spolupráci a hlavně léčit včas, dlouho, agresivně, bezpečně, komplexně a kombinační léčbou.
Hlavním diabetologickým tématem poslední doby je relativně nová léčebná skupina tzv.inkretinů čemuž věnoval svoji přednášku další řečník Prof. Milan Kvapil pod názvem Co by měl kardiolog vědet o sitagliptinu? Vztah mezi kardiologií a diabetologií je úzce spjatý, vždyť dnes se odhaduje počet diabetiků na 1 mil. obyvatel ČR (200-300 tis. o svém onemocnění neví) a ví se, že 30% z nich má diagnózu ICHS. DM II. typu, v jehož léčbě se sitagliptin uplatňuje, je chronické a progresivní onemocnění definované přítomnou hyperglykemií a inzulinovou rezistencí. Ta je provázena hypersekrecí inzulinu a omezenou produkcí glukagonu. Tzv. inkretiny jsou hormony a terapeutický efekt Glukagonu - podobného peptidu 1 (GLP-1) je zprostředkován ovlivňěním postprandiální hyperglykemie. Produkce GLP-1 je závislá na hladině glykémie – při jejím zvýšení se zvyšuje jeho sekrece. Sitagliptin inhibuje DPP-4 (dipeptidylpeptidasa-4), která potencuje odbourávání právě GLP-1. Sitagliptin se v terapii DM II. typu ukázal jako bezpečný (riziko hypoglykemie srovnatelné s placebem), s neutrálním vlivem na tělesnou hmotnost, je všeobecně použitelný v různých kombinacích (s metforminem, glipizidy) a dokonce i, v příslušně upravené dávce, u relativně pokročilých renálních insuficiencí. V současné době běží studie TECOS s cca 14 tisíci pacienty, která má za cíl ukázat, zda léčba sitagliptinem sníží KV riziko. Výsledky této studie budou k dispozici v roce 2014.
V poslední přednášce Doc. Miloš Táborský přednesl svoji představu o postavení vernakalantu v managementu fibrilace síni. Jedná se o antiarytmikum nové generace, tzv. síňově selektivní, jehož mechanismem účinku je prodloužení času vedení v síních. Je primárně určeno pro rychlou farmakologickou verzi fibrilace síní. S preparátem byly provedeny studie jako např. AVRO, kdy po infuzním podání vernakalantu bylo dosaženo verze na sinusový rytmus v 51.7% ve srovnání s 5.2% po podání amiodaronu. V evropských i našich doporučeních má vernakalant následující indikaci: farmakologickou verzi čerstvě vzniklé fibrilace síní u pacientů, kteří nepodstupují chirurgický zákrok (délka trvání pod 7) a u pacientů po kardiochirurgickém zákroku FS (do 3 dnů po operaci). Mezi kontraindikace podání patří také hypotenze se systolickým TK pod 100 mmHg, akutní koronární syndrom (do 30dnů), prodloužený QTc interval, srdeční selhání třída NYHA III.-IV., anamnéza intravenózně podaných antiarytmik I. A III. třídy během 4 hod. před a po podání vernakalantu apod. (viz SPC). Bezpečnostní profil vernakalantu je uspokojivý, oproti placebu zvýšen výskyt hypotenze o 1.2%, jinak o 0,3 % AV.blokáda, sinusová zástava, fibrilace komor, vše ve srovnání s plcebem. Na závěr své přednášky představil Doc. Táborský prvotní zkušenosti s vernakalantem na jeho pracovišti, kdy z celkově 8 pacientů, bylo u 5 pacientů dosaženo verze na sinusový rytmus, u 3 z nich byla po 2 hodinách od podání vernakalentu při absenci efektu provedena elektrická kardioverze. Průměrná doba trvání FS, která předcházela, byla cca 17 hod.. Závěrem Doc. Taborský doporučil uživání vernakalantu, zejména u fibrilací síní vzniklých v časných pooperačních stavech a prohlásil, že o dalším jeho používání v našich podmínkách bude rozhodovat i jeho cena.
Autor: MUDr.Martin Opočenský, Ph.D.
RSS/Atom: