Když zvednete telefon a uslyšíte „ Dobrý den, jsem revizní lékař zdravotní pojišťovny a rád bych u Vás provedl kontrolu", určitě zpozorníte a přinejmenším začnete v duchu analyzovat svoje činy, které by mohly dát podnět k podobné kontrole. Kontrola zdravotní pojišťovny však často vychází z běžného kontrolního režimu, neboť existuje směrnice podle které by nové zdravotnické zařízení mělo být kontrolováno do dvou let od svého vzniku (např. po převodu praxe).
A jak taková kontrola probíhá? Zastavme se u několika okruhů, které jsou hlavním předmětem zájmu revizního lékaře a jeho asistenta.
• výkony: zjišťuje se kvalita zápisu (vedení pouze elektronické dokumentace podmíněno zřízením tzv. elektronického podpisu, jinak nutno mít i dokumentaci v písemné podobě) a např. u sonografických výkonů jejich obrazová dokumentace (foto, video atd.), dále se kontroluje uvedená diagnóza vykázaného výkonu (pozor na v elektronických programech vedenou hlavní diagnózu, která se automaticky přiřazuje ke všem výkonům). Dále je nutno prostudovat všechny náležitosti, které jsou uvedené ve vyhlášce č.439/2008 Sb., seznam výkonů s bodovými hodnotami - např. komplexní vyšetření internistou: RA, OA, SA, AA, PA, popis subj. obtíží, fyzikální vyšetření, zhodnocení vyšetření, indukci vyšetření, diagnózu, terapii, režim a termín kontroly a obligatorně musí obsahovat vyšetření per rectum. Úhrady jsou v dnešní době velmi vázané na unicitní rodná čísla a tak velmi významné jsou i telefonické konzultace a tzv. minimální kontakty. ZP na ně však reagují podrobnou kontrolou zápisu a jeho obsahu (stručné sdělení o zdrav. stavu, konzultace o terapii, určení termínu kontroly) v dokumentaci.
• recepty, poukazy: u léků se kontrolují poměrně očekávatelné a logické věci jako je datum samotné preskripce, počet balení a dávkování. Stejně je tomu tak u pomůcek (např. kompresivní punčochy). Nutno však očekávat i podrobnou kontrolu podle indikačního omezení: např. u statinů a hypolipidemik vyšších generací se kontroluje druh předchozí medikace a do zápisu kontroly se uvádí i hladina LDL cholesterolu před a v průběhu léčby v dokumentaci. Pokud je přítomno omezení odborností,dbá se na písemně doložitelné doporučení příslušným specialistou resp.respektování preskripčního omezení. Zde je nutné zdůraznit velkou opatrnost k prosbám pacientů ohledně preskripce od jiných specialistů, často vyslovenými mezi dveřmi : „Abych nemusel ještě k panu doktorovi X, nebyl byste tak hodný...". Podstatná je účelnost předepsané medikace !
• indukovaná péče: opět kontrolován zápis o indukci, diagnóza, která vedla k indukci k vyšetření a důležité je mít v dokumentaci založený výsledek indukovaného vyšetření, což u výsledku RTG není většinou problém, ale např. pokud nás pacient poprosí o řešení problému s naší odborností příliš nesouvisející (u kardiologa např. zmínka o ekzému, je nutno myslet na to, že je potřeba mít v dokumentaci i výsledek). Hodnotí se účelnost indukované péče vzhledem k diagnóze a popisům klinického stavu.
• doprava: důvod, diagnóza, odkud - kam
• lázeňská péče: indikační skupina a další náležitosti
• pracovní doba a počet pracovníků
• zda kódy výkonů odpovídají náplni přílušné odbornosti
• splnění kvalifikačních předpokladů
• uvedené přístrojové vybavení a pravidelné kontroly technického stavu
• ordinační hodiny: zda jsou vyvěšeny, zda doba uvedená odpovídá příloze č.2 smlouvy
O kontrole je vypracován záznam o skutečnostech zjištěných šetřením ve zdravotnickém zařízení, který se posléze stane podkladem pro zpracování revizní zprávy resp. protokolu. V záznamu o důvodech šetření je možné nalézt formulaci porovnání vyúčtování s dokumentací, porovnání věcného, technického a personálního zajištění pracoviště s údaji uvedenými ve smlouvě eventuálně jiný důvod....
Na závěr lze konstatovat, že průběh podobného šetření je velkou zátěží pro kontrolované pracoviště, i když je vedeno zcela korektně (jako v mém případě), opětovně prokáže složitost vedení kvalitní dokumentace a to jak z důvodů forenzních, tak i ekonomických - obhajoba našich postupů před plátci zdravotní péče tj. zdravotními pojišťovnami. Zde je nutno opětovně zdůraznit již dříve uvedené rčení „pro dobrotu na žebrotu". Dobře míněná pomoc našim pacientům se nám může často i vymstít, jak v případě preskripce, tak i v případě indukce vyšetření, která jsou někdy na hranici nebo dokonce mimo naší specializaci.
Náš tip: vedení zdravotní dokumentace v kvalitním programu jako např. Medicus, Smartmedix nebo PC Doktor vám omezí riziko vzniku zbytečných chyb!
Autor: MUDr. Martin Opočenský
RSS/Atom: