Zvyšování kvality nemocniční péče ekonomickými stimuly

V září 2006 byl v USA přijat zákon upravující úhradu nemocniční péče systémem Medicare (platby za státní pojištěnce) v případech, kdy se objeví komplikace, kterým šlo dobrou péči zabránit. K praktické realizaci tohoto zákona došlo začátkem září minulého roku. Od té doby se k této restrikci úhrad připojily i některé komerční pojišťovny a státní programy systému Medicaid.

Jedná se o 8 následujících klinických stavů:cizí tělesa zanechaná po chirurgickém výkonu, vzduchová embolie,transfuze inkompatibilní krve, pády a poranění, infekce močových cest po zavedení močového katetru, mediastinitida po aortokoronárním by-passu, některé infekce s vazbou na infuzní léčbu a proleženiny.

V USA byl zaveden pojem tzv.never events, tedy stavů, ke kterým by nemělo v dobře fungující nemocnici nikdy dojít. V dalším průběhu roku CMS ( Centers for Medicaid and Medicare Services ) spravující programy Medicaid navrhla rozšíření seznamu o špatnou kompenzaci glukózového metabolismu, hlubokou žilní trombózu nebo plicní embolii, kterou bylo možné očekávat a je snaha výše uvedenou skupinu dále rozšířit o některé infekce operační rány po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu. Je patrná snaha tento seznam i nadále rozšiřovat.

I když je zatím odhadované omezení plateb ze systému Medicare nemocnicím pouze cca 0,01% jejich současné výše, jsou tyto iniciativy velmi bedlivě sledovány managementy nemocnic a i samotnými lékaři, kteří o nich vedou velké diskuse. Po poměrně negativních zkušenostech s tzv. HMO programy (health maintenance organizations - programy řízené péče) v 90.letech, kdy většina těch, kteří souhlasili s kapitačními platbami posléze preferovala návrat k plátbám za výkon.

Na druhou stranu je v USA poměrně výrazný tlak tzv. spotřebitelských skupin - tj. velkých zaměstnavatelů, sdružení spotřebitelů, zdravotních pojišťoven a agentur Medicaid, aby zdravotní komplikace, kterým šlo předem zabránit, byly spojeny s ekonomickými dopady.

Toto dlouholeté usilí o zavedení kontroly výdajů na zdravotní péči (tzv. DRG - systém sdružených diagnoz byl v systému Medicare zaveden již před 25 lety !) a kvality této péče, lze nyní shrnout do několika směrů. Veřejné informování o kvalitě péče jednotlivých poskytovatelů, snížování spoluúčasti pro pacienty, kteří si vyberou kvalitněji pracující poskytovatele a nakonec úprava plateb poskytovatelům podle "kvality" poskytované péče, tj. např úspěšnosti prevence komplikací atd.


Encinosa a Hellinger v časopise Health services research prezentovali loni výsledky studie prevencí odstranitelných komplikací a jejich nákladů u chirurgických pacientů sledovaných ještě 90 dnů po propuštění. Infekce zvedly úmrtnost o 3,1%, nutnost rehospitalizace o 7,7 % s průměrnou úhradou 19.480 amerických dolarů za pacienta. Metabolické problémy navýšily úmrtnost o 3%, rehospitalizaci o 6,3% s úhradou 11.797dolarů. Zlomeniny krčků femuru a proleženiny zvýšily úmrtnost o 1,3% , nutnost rehospitalizace o 1,2% s úhradou 12.196 dolarů.

Nositel Nobelovy ceny za ekonomii za rok 2002 Kahneman se svým spolupracovníkem Tverskym vytvořili teorii, která vysvětluje, proč až tyto argumenty vedly Kongres k tomu, že začal jednat. Lidé se podle ní zdají být mnohem více motivování malými ztrátami než možnosti dosažení nějakého zisku.

Autor: MUDr. Martin Opočenský s využitím NEJM